脊髓损伤的泌尿外科处理

脊髓损伤病人的泌尿外科问题,北京医科大学泌尿外科研究所,杨 勇,流行病学资料 85%脊髓损伤病人为男性 60%脊髓损伤病人的年龄在1630岁之间 美国每年大约有800010000例新病人 我国每年大约有20000例新病人，总病例数目前大约为30万病人。 病因依次为车祸（50%），跌倒（20%）运动损伤和暴力（各占15%） 最常见的部位是颈部，和与胸椎结合部,脊髓损伤的分类分类原则X线分类：损伤最严重的椎体被估计为骨骼肌功能损伤水平 功能性解剖分类：根据神经系统的检查确定（NLI）。损伤水平是最接近的，仍保留有良好的运动和感觉的水平。 良好的运动和感觉的定义：肌力分级达到3级肌力分级的定义：0级：无运动1级：仅有运动迹象2级：无重力状态下能全方位运动3级：克服重力能进行全方位运动4级：能抵抗一定阻力进行全方位运动5级：正常肌力,如在NLI水平以下发现任何运动或感觉功能，为不完全性脊髓损伤功能部分保留区包括NLI头侧以上连续三节脊髓，则仍为完全性损伤 Frankel系统分类Frankel A：完全性，无功能部分保留区Frankel B：在功能部分保留区以下仅保留感觉功能Frankel C：尽管在部分功能保留区以下存在有部分功能，但仅为无用收缩功能Frankel D：保留有用的功能，关键肌肉肌力达至少3级。部分功能保留区下方保留有用的主动运动功能。Frankel E：感觉和运动功能恢复几近正常，但仍可能存在病理反射。,脊髓损伤综合征,与以上的综合征有所不同，表现为因低位运动神经元损伤所致的运动肌力的丧失，主要表现为软瘫，而非痉挛。感觉完全消失，骶神经反射完全或部分消失。由于括约肌功能的丧失，大小便出现失禁现象。,马尾圆锥髓质综合征（Cauda Equina-Conus Medullaris Syndrome）, 呼吸系统 低位截瘫不影响该系统 C4以上截瘫者膈神经瘫痪膈肌功能将受到影响咳嗽功能也明显受损。这类病人极易出现粘液阻塞（mucous pluginging），肺不张 （atelectasis）和肺炎。, 胃肠道系统 呕吐，消化不良和食道反流、反流性食道炎和吸入性肺炎等。产生胃肠道合并症的主要机制是胃动力减低，应急性胃炎并可造成上消化道出血胆囊张力下降和高血钙是造成胆囊结石的主要原因，多发生在年轻的脊髓损伤病人结肠动力下降和肛门括约肌的痉挛可造成慢性便秘和巨结肠症，肠道训练（隔天进行手指直肠刺激排便）和缓泄剂有助于减轻这些胃肠道的合并症, 肌肉骨骼系统脊髓损伤后制动产生的失负重造成骨骼脱矿物质，脱矿物质最终可造成骨质疏松，严重者出现长骨负重骨折和锥体压缩性骨折损伤早期的数周内常出现高血钙和高血磷，并因此造成恶性和呕吐症状活动受限还可以造成肌肉的废用性萎缩。异位成骨也是常见合并症，通常出现在髋关节和膝关节，常表现为表面组织水肿, 皮肤系统脊髓损伤的皮肤合并症是仅次于泌尿外科的最为常见的合并症由于感觉和运动的丧失，病人的皮肤长期受到压力的积压，引起局部的缺血是造成皮肤坏死（褥疮）的主要原因同时持续大小便失禁，感染，局部代谢物质的聚集，淋巴回流的改变，低蛋白血症等等也和褥疮有关, 神经系统损伤早期截瘫水平下方因脊髓休克而失去任何功能数周后截瘫水平下方未损伤的脊髓功能开始恢复最早恢复的反射一般为球海绵体反射，其次为深肌腱反射。以后是骶副交感神经功能的恢复，肛门和尿道括约肌张力出现。肌肉痉挛是脊髓损伤后常见的合并症，产生机制是由于失去中枢神经系统的抑制脊髓空洞症也常发生于脊髓损伤病人，可发生在损伤水平的两端。症状与特发性脊髓空洞症相似,储尿期排尿期逼尿肌活动逼尿肌活动 正常（稳定）正常 过度活动活动低下 不稳定逼尿肌无收缩 逼尿肌反射亢进 逼尿肌反射不能逼尿肌感觉 正常 感觉增强（感觉过敏） 感觉减低（感觉低下） 感觉消失膀胱容量顺应性尿道功能尿道功能 正常 正常 功能不全 梗阻, 只需留置气囊尿管监测病人的尿量 病情已稳定并准备进行康复治疗之时泌尿外科介入 主要目的是保护上尿路功能 尽快进行间歇导尿，避免膀胱过度充盈防止逼尿肌纤维化并损伤盆腔神经的神经末梢 向病人介绍脊髓损伤后泌尿外科处理的重要性和目的，使病人能理解，并原意面对将来自我护理时可能出现的问题,脊髓损伤早期的泌尿外科处理,基于尿动力学结果的早期处理, 低压：储尿期膀胱内压力小于40厘米水柱 足够容量：容量应足够4小时导尿一次 控尿：有足够的容量和低压储尿是控尿的前提 尿液引流：间歇导尿,治疗原则,乙状结肠膀胱扩大术,男性，C7完全性损伤，主诉尿失禁尿动力学诊断：逼尿肌反射亢进，P-Q图式膀胱出口轻度梗阻逼尿肌内括约肌协同失调,男性，T10损伤，排尿困难尿动力学诊断：膀胱安全容量超过500，无膀胱输尿管反流,患儿，男性，6岁，脊髓栓系尿失禁，双肾积水，肾功能衰竭，"残余尿"2000ml,