岩滩水力发电厂729事故
中国大唐集团公司文件大唐集团生2004688 号关于岩滩水力发电厂“7·29”事故的通报集团公司各分支机构、子公司，各直属单位：2004 年 7 月 29 日 8 时 51 分，岩滩水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的误操作事故，造成#3 主变损坏、2 人重伤的严重后果。事故正值夏季大负荷和水电大发时期，直接经济损失和电量损失以及社会影响很大。事故发生后，按照事故调查有关规定，集团公司成立了事故调查组，组织进行了事故调查工作，目前事故调查工作已结束。现将事故调查报告及有关责任人员处理决定下发，并提出以下要求：一、各单位要认真组织学习“7·29”事故通报，从领导班子开始认真反思事故教训，认真落实安全生产责任制，建立健全安全生产监督与保证体系，各部门与各级人员要各司其职、各负其责，共同保障安全生产。二、各单位要对照“7·29”重大设备事故调查报告书，认真查找本单位安全生产管理工作中存在的问题，完善规章制度，规范生产秩序，严格执行“两票三制”，开展标准化作业。坚决杜绝无票作业，杜绝误操作。三、结合反违章行动计划的实施，制定出具有针对性和可操作性的个人控制差错措施，并监督实施。通过“四级控制”保证安全生产目标的实现，杜绝人员责任事故的发生。四、各单位要按照“四不放过”的原则，认真分析本单位发生的事故、障碍及异常；对于安全检查、安全性评价、技术监控等工作中发现的问题，要及时制定整改计划，并采取针对性措施，消除事故隐患，确保安全生产。附件：1“7·29”重大设备事故调查报告书2. 关于对“7·29”带接地刀闸合开关造成3 主变严重损坏事故有关责任人员处理的决定（岩电劳2004198 号）二四年十一月三十日主题词：发电厂事故通报中国大唐集团公司总经理工作部 2004 年 11 月 30 日印发附件 1：“7·29”重大设备事故调查报告书1事故名称：岩滩水力发电厂运行人员带接地刀闸合开关造成#3 主变损坏的重大事故2事故单位名称：岩滩水力发电厂3事故等级：重大事故 事故类别：设备损坏4事故时间：2004 年 7 月 29 日 8 时 51 分至 2004 年 10 月 28 日 16 时 35 分，修复时间 91 天。5主设备情况：岩滩水力发电厂共装有 4 台哈尔滨电机厂生产，SF302.5-80/17000 型水轮发电机组，单机组容量302.5MW，总装机容量为 1210MW。#3 主变压器为西安变压器厂生产，型号：SFP7-360000/500；额定容量：360000 kVA；额定电压：525/15.75 kV；额定频率：50 Hz；接线组别 YN，d11；相数：3；冷却方式：强迫油循环风冷；绝缘水平：SI1175LI1550 AC680-LI325AC140/LI125AC55；中性点接地：经小电抗器接地；油重：57t；总重量：250t。该主变 1994 年 6 月 26 日投运，2003 年 4 月第一次大修。6事故前工况:（1）厂用电接线方式：从发电机出口封闭母线“T”接 15.75kV 引线，经高压厂变进线开关、高压厂变、10 kV 进线开关带 10 kV 母线，10 kV 母线分五段运行，装有联络开关。事故前，4 台机组满负荷运行。10kV段母线退出运行，10kV段母线进线开关 930QF 在“分闸”位置，接地刀闸 930-7QS 投入。#3 高压厂变（23TM）退出，#3 高压厂变进线开关 153QF 在“检修”位置。（2）7 月 23 日 15 时 11 分，应检修维护部变配电班电气一种票（票号：070104072402）工作要求，操作人蒋廷镐、监护人冯肖荣执行“10kV 段接地刀闸（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加装闭锁装置安全措施”操作票（票号：072004070026）。16 时 40 分，操作第 82 项“合上 10kV段 92037QS”时，因操作机构故障，不能投入。操作人、监护人违反安全工作规程的规定，在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。岩滩电厂的工作票操作票管理制度存在严重错误：对厂用电气系统的操作在某一项不能操作时，只要求在备注栏注明原因，没有明确规定如何进一步处理。实际执行过程中，运行人员多是在备注栏加以说明后就继续操作，属于严重违反电业安全工作规程的跳项操作。由于运行管理不到位，安全监督不到位，这一错误习惯一直没有得到纠正。16 时 55 分，操作结束。实际上投入了 930-7QS、9403-7QS 两组接地刀闸。操作人蒋廷镐在 MIS 系统的值班日志记事中登记了操作票，在 MIS 系统的接地线台帐上记录了 930-7QS 、9403-7QS 接地刀闸的投入情况，但 MIS 系统只保存了 9403-7QS 的投入情况(MIS 系统存在缺陷，保存内容不全)。因下班时间到，严重违反岩滩电厂工作票操作票管理制度，未在纸制的地线登记本中记录以上两组接地刀闸的投入情况。监护人冯肖荣以为操作人蒋廷镐已填写，没有进行检查，也没有互相核实，造成地线登记本漏填。7 月 24 日 8 时 39 分，冯肖荣在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，严重违反电业安全工作规程，办理了变配电班电气一种工作票（票号：070104072402）许可手续。在办理许可手续时冯肖荣告诉工作负责人覃岭，10kV段 92037QS 因操作机构故障未投入，要求检修处理好投入，并在投入后通知他。冯肖荣严重违反电业安全工作规程，在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工，未要求检修人员另开工作票处理 92037QS 操作机构故障。检修人员在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，接受了运行人员的工作许可，没有另办理工作票处理 92037QS 操作机构故障。故障处理后，代替运行人员投入了 92037QS。检修人员投入了 92037QS 后，通知了冯肖荣，冯肖荣安排值班员刘忠现场检查后，在 MIS 及纸制的地线登记本中进行了补登。（3）7 月 27 日 15 时 53 分，值长黄自和在办理变配电班电气一种工作票（票号：070104072402）终结手续时，按照错误的工作习惯，对系统尚留有的三组接地刀闸，没有及时安排拆除，就办理了工作票的终结手续。因此，10kV 系统的 930-7QS、9403-7QS、9203-7QS 三组接地刀闸一直未被拆除，给事故的发生留下了隐患。岩滩电厂办理工作票终结手续的错误习惯是：检修工作结束后，运行人员即办理工作票的终结手续，工作票上的安全措施由运行人员视情况安排拆除。7事故发生、扩大和处理情况：7 月 28 日 10 时 14 分，检修维护部自动化班在网上提交 “10kV 段母线计算机控制试验”电气一种工作票（票号：0104072701T）。根据工作票的要求，副值长林广安排值班员周慧莲填写了操作票。7 月 29 日 8 时，值班员周慧莲要求副值长林广与其一起操作。值班员周慧莲从计算机中调出操作票，由副值长林广审核，值长魏恩永批准。林广、魏恩永分别在计算机操作票系统和纸制的操作票上签了名。8 时 45 分，值班员周慧莲操作、副值长林广监护，执行“10kV 段母线计算机控制试验安全措施”操作票。两人都戴了安全帽，穿了绝缘鞋，但都没有穿工作服。该厂于 2003 年 3 月印发了岩电办200337 号文件，对工作着装进行了规定，但该厂没有抓好落实工作，工作时着装较乱。在执行操作票第 5 项“将#3 高压厂变高压侧开关 153QF 推入试验位置”时，监护人林广违反电业安全工作规程，应操作人周慧莲的要求，代替操作人进行操作。林广没有踩脚踏板，没有使用专用的导向板（该厂四个高压厂用开关，配有一个导向板，运行人员觉得搬运不方便，操作中基本不使用），直接将小车推入开关柜。实际上开关柜的机械闭锁失灵，推进机构钢板限位处有效高度不够，而蜗杆抬高超出水平位置，推进机构限不住蜗杆。小车超过“试验”位置 24cm，距离“工作”位置约 4cm，动触头距静触头不足 1cm。该操作票在第 5 项“将#3 高压厂变高压侧开关 153QF 推入试验位置”后，丢掉了“检查确认 153QF在试验位置”这一重要的检查步骤。随后，操作人周慧莲进行票面上的第 6 项操作，“将#3 高压厂变高压侧开关 153QF 二次插把插入”，并关闭了开关柜门。此时，153QF 开关分闸指示灯亮（开关柜的行程开关安装位置存在问题，在小车距“工作”位置 4.5cm 时就已接通）。在操作第 7 项“合上#3 高压厂变高压侧开关 153QF 控制保险 RD”时，发现该保险实际在合入位置。岩滩电厂工作票操作票管理制度关于开关停电后，是否拔二次控制保险 RD 或切二次控制开关 ZKK 没有明确规定；实际工作中按错误的习惯，只是拔下二次插把；经查 153QF 开关二次控制保险在 2003 年、2004 年的开关停电操作时都未操作过。操作到第 8 项“合上#3 高压厂变高压侧开关 153QF 控制开关 ZKK”时，操作人周慧莲发现该开关柜没有控制开关 ZKK。岩滩电厂有部分 10kV 开关柜，二次控制保险和控制开关同时存在，但四台高压厂变高压侧进线开关只有二次控制保险。运行人员填写操作票时将设备上没有的装置也列入操作内容，反映出运行人员对设备结构不熟悉，对以往操作过程中出现的异常现象没有认真分析。此时，操作人周慧莲严重违反电业安全工作规程，提出要增加“进行一次开关的分、合闸试验”操作，监护人林广严重违章同意操作。8 时 51 分 07 秒，操作人周慧莲按“合闸”按钮，此时，一声巨响，开关柜侧板及柜门被气浪冲开，操作人周慧莲被柜门撞击至 2 米远的封闭母线外壳上，当场倒地昏迷；监护人林广左手腕被打伤。8 时 51 分 07 秒，#3 主变纵差、套保护动作；8 时 51 分 08 秒，#3 主变高压侧开关 5032QF、5031QF 跳闸；8 时 51 分 10 秒，#3 机出口开关 03QF 跳闸。事故发生后，听到爆炸声的职工立即跑到现场，将伤员及时送至岩滩镇卫生院抢救。经紧急处理后，林广被直接送往南宁动手术（左手腕骨骨折，月型骨脱落，翻转 180 度，部分韧带断裂）；周慧莲被送往大化县医院抢救，稍后送往南宁救治（颅骶骨骨折，肺部局部挫伤，上、下牙齿断 8 颗），昏迷至 8 月 7 日10 时苏醒。约 9 时 2 分，正在办中层干部培训班的生产副厂长韦振碧带领发电部、生产技术部、检修维护部的负责人赶到现场；厂长吴启良直接去岩滩镇医院看望伤员。约 9 时 10 分，生产副厂长韦振碧组织人员检查了设备损坏情况后，在中央控制室召开了临时会议，进行了简单的工作分工。由检修维护部负责将#3 高压厂变进线开关进行隔离，尽快恢复机组运行；由安全监察部高级工程师韦辉和生产技术部副主任陆杰负责事故调查，并向集团公司汇报。9 时 10 分，岩滩电厂安全监察部主任黄永昌在南宁接到报告后，向集团公司安全生产部安全监察处张勋奎处长汇报： 8 时 51 分，该厂#3 高压厂变高压侧开关 153QF 爆炸，有两人受伤，#3 机组停运，具体情况还不清楚。张勋奎要求，继续了解情况，随时汇报。9 时 30 分，黄永昌再次电话汇报：#3 高压厂变高压侧 153QF 开关爆炸是在操作过程中发生的，应该是误操作，正在调查，查清后再汇报。两个受伤的人，男的手腕受伤，女的嘴缝针，门牙掉了几颗，头部有点伤，正在处理，据医生讲目前应该没有生命危险。12 时，岩滩电厂用电子邮件向集团公司汇报，说明事故是电气误操作，受伤人员已送至岩滩镇卫生院进行救护处理，预计 17 时可恢复机组运行。15 时，厂长吴启良、书记李继红、生产副厂长韦振碧、总工程师陈湘宁等厂领导，在现场检修调度室组织召开了事故分析会，分析了 153QF 开关爆炸原因，并安排发电部测量主变绝缘。在事故分析会上，没有人怀疑主变压器可能损坏。
