2015.腹外疝病人的护理

腹外疝病人的护理 普外科 徐金兰 2015-12-25,学习目标,掌握疝、腹外疝的定义；掌握腹股沟疝的临床表现和护理措施熟悉腹外疝的病因、临床分类、腹股沟疝的处理原则掌握对腹外疝病人的护理要点,一、基本概念,疝,腹外疝,体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。,腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。,1. 腹壁强度降低 是疝发生的基础 （1）先天性：胚胎期内某些组织穿过腹壁造成的腹壁缺损,如股管、脐环、腹股沟管; （2）后天性：腹壁手术切口愈合不良，外伤、感染，或年老体弱、久病、肥胖等所致肌肉萎缩等。,2. 腹内压增高 是疝发生的诱发因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等,注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝,二、病因,三、病理生理,典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝环：疝突向体表的门户疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构疝内容物进入疝囊的腹内脏器或组织：小肠、大网膜多见疝外被盖疝囊以外的各层组织,四、腹外疝按病理变化和临床表现可分为：,可复性疝：疝内容物很容易回纳到腹腔内；难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重的症状，多数是因大网膜与疝囊发生粘连所致；滑动性疝：腹膜后位脏器随后腹膜被牵拉下降，滑出疝环，并构成疝囊的一部分，常不能还纳，也属难复性疝的一种；,嵌顿性疝：当疝环狭小，而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊，而被囊颈卡住，使内容物不能回纳到腹腔，产生腹痛、呕吐等一系列症状； 绞窄性疝：被嵌顿的疝内容物的血液供应发生障 碍，甚至完全被阻断，导致疝内容物发生坏死，引 起腹膜炎。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,五、常见的腹外疝,按发生的部位常见的腹外疝有腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。腹股沟疝：是指发生在腹股沟区的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种：,临床表现,腹股沟斜疝：多见于婴幼儿和中年男子，右侧多见。起初症状不明显，仅在站立、行走或剧烈咳嗽等腹内压力增高时出现腹股沟区肿胀和轻微疼痛，以后在腹股沟区或阴囊内可有复性包块，平卧或用手推后肿块消失。可发生嵌顿、绞窄。腹股沟区可见肿块，坠入阴囊则多呈梨形，上端小、下端宽大，质软，咳嗽时触及包块，有冲击感。平卧或向外上方推挤时，包块可还纳、回纳后按住内环口，令患者咳嗽，以增加腹压，包块不出现。,临床表现,腹股沟直疝：多见于老年体弱者，特别是伴有前列腺肥大排尿困难、慢性支气管炎和习惯性便秘者易增加腹压而导致本病，表现为站立时腹股沟内侧隆起，无疼痛及其它不适。站立时腹股沟内侧可见一半球形的包块，不进入阴囊，平卧后可自行消失，常可在内环处触及到明显的腹壁缺损和薄弱。,腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别,临床表现,股疝：多见于中年以上的经产妇女，一般症状轻微，易被忽略，当久站或咳嗽使腹内压增高时，略有坠胀感。若出现局部剧烈的疼痛，要考虑嵌顿和绞窄的可能。股疝的疝块一般位于腹股沟韧带下方的卵圆窝处，呈半球形隆起，体积不大，由于疝囊颈较狭小，咳嗽无明显冲击感。易发生嵌顿和绞窄。,临床表现,脐疝：脐疝多见于小儿和肥胖的经产妇女。小儿脐疝在啼闹，便秘时脐部出现半球形包块，无其它不适。成人脐疝可发生腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。小儿脐疝一般不超过2厘米，多在脐部上方可触及腹壁的缺损，成人脐疝不易还纳，可触及疝环或脐部的腹壁缺损。当发生嵌顿时疝块变硬，出现腹痛和肠梗阻的表现。,临床表现,切口疝：有手术史。站立、行走、咳嗽、腹部用力时，腹壁切口处有肿块突出，可伴有消化不良， 腹胀、腹部隐痛等不适。检查时腹部切口可见手术瘢痕处隆起，可触及质软的肿块，站立明显，平卧后消失，并可触及周围的腹肌裂开、腹壁缺损，及疝内容物。,六、辅助检查,1透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，与鞘膜积液鉴别2实验室检查 血常规3X线检查 疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象,七、处理原则非手术治疗,非手术疗法：（1）1周岁以内的小婴儿可暂不手术。（2）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。 处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。,七、处理原则手术治疗,传统疝修补术,无张力疝修补术,经腹腔镜疝修补术,手术治疗,疝囊高位结扎术,疝修补术,加强腹股沟前壁,加强腹股沟后壁,高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁,(1)疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。,七、处理原则手术治疗,（2）无张力疝修补术： 材料：合成纤维网 最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低,七、处理原则手术治疗,（3）经腹腔镜疝修补术,腹腔镜疝修补术后,（4）嵌顿性和绞窄性疝的处理,嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征：嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：头低足高位；药物；持续缓慢注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应 尽早手术探查）绞窄性疝必须紧急手术治疗。,八、护理措拖,（一）术前护理：1.消除腹内压增高的因素吸烟者应在术前2周戒烟注意保暖，预防受凉感冒多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理2.休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带,八、护理措施,3.观察腹部情况：警惕嵌顿性疝的发生一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、备血、抗感染4.术前训练：床上排便5.术前常规准备 1）备皮 2）灌肠、排尿 3）麻醉前准备 4）药敏试验,八、护理措施,（二）术后护理1.体位：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力 2.活动：不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动；年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；,3. 饮食：一般病人术后612小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。,4. 病情观察：（1）预防阴囊水肿：切口部位常规压沙袋（0.5kg），6h，以减轻渗血，使用丁字裤或阴囊托将阴囊托起（2）预防切口感染：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛， 合理使用抗菌药（3）预防复发：防止腹内压升高,（八）健康教育,1出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般 3个月内避免重体力劳动。 2平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。 3避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力 排便等。 4若有疝复发，应及早回院诊治。,病例介绍,03床 许桂英 女 82 岁 因“腹部胀痛3天” 门诊拟“不全性肠梗阻”于2015-11-21收入院，管床医生是金钻宏。患者入院时神志清楚，主要表现为疼痛，入院后测T 36.8 P 68 次/分 R 18次/分 BP 140/80 mmHg评跌倒评分：3分 坠床评分：2 分 压疮评分：19分 疼痛评分：2分患者既往有高血压病史10年，有脑梗病史2年，有冠心病数年， 病情经药物控制较平稳。医嘱予 II级护理，普外科护理常规，禁食，监测血压Bid，完善相关检查，抗炎全量补液，监测24h出入量等对症治疗。护理上：做好安全护理，防跌倒坠床，加强生活护理，病情观察。,入院后护理问题与措施,1.焦虑 ：与环境改变，病因不明有关1）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。2）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，让病人尽快适应环境。 3）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价：焦虑减轻2015-11-22 08:00,入院后护理问题与措施,2.有跌倒的风险 1）加强巡视，及时发现并满足患者需要。 2）使用床栏，留家属陪护。 3）床头放置防跌倒、防坠床警示牌。 4）提供足够的阳光。 5）将物品放置于患者易取处。 6）保持病房地面清洁干燥。 7）告知患者及家属下床活动时穿防滑鞋。 效果评价：未发生跌倒、坠床,入院后治疗及护理,2015-11-22今日查全腹部CT示左侧腹股沟疝，疝囊不能回纳。查腹部平片可见扩张的肠管，考虑肠梗阻，原因可能为左侧腹股沟疝嵌顿所致，目前疝囊不能回纳，为防止肠梗阻加重导致肠坏死，拟急诊手术。,入院后护理问题与措施,3、知识缺乏：对手术不了解有关 1)、向患者及家属讲解手术过程，做好术前准 备。 2)、安抚病人，使其放松心情。效果评价：患者及家属对手术有所了解。,2015-11-22医嘱拟定于今日16：00在硬腰联合麻醉下行嵌顿性疝修补复位术。予术前准备，心理护理，佩戴腕带。于19:00安返病房，神志清楚，切口敷料外观清洁干燥，尿管在位通畅，引流出黄色尿液，氧气以2L/min吸入，沙袋压迫左侧腹股沟区。遵医嘱予硬腰联合麻醉术后护理常规，II级护理，心电监护测血压、脉搏、呼吸、血氧Q4h，禁食，抗炎补液，记24h出入量等对症治疗。,入院后治疗及护理,2015-11-23患者术后第一天，神志清楚，评跌倒评分3分，坠床评分2分，压疮评分19分，疼痛评分2分，继续予护理相关的护理指导。遵医嘱继续予禁食、抗炎补液对症治疗。,入院后护理问题与措施,4、疼痛：与手术切口有关 1）术后6小时后可协助患者取半卧位。 2）解除疼痛的刺激源，可协助患者按压手术部位，再鼓励病人进行深呼吸及咳嗽。 3）遵医嘱给予止疼药物。 4）给予心理安慰。,入院后护理问题与措施,5、自理能力受损：与病人进行置管，生活自理受到影响有关 1）注意病人的生活照料，协助更换脏衣物， 协助咳嗽排痰等 2）加强病情的观察。 3）鼓励病人床上活动，并注意妥善固定导管， 保持引流通畅。效果评价：患者自理能力逐步恢复,入院后护理问题与措施,6.有感染的风险 与疾病炎性反应、留置尿管有关。 1） 密切观察病人的体温变化。 2）遵医嘱合理使用抗生素。 3）做好尿管护理，更换各引流袋时注意无菌操作。 4）遵医嘱行静脉营养，维持身体营养需求。效果评价：2015-11-27 09：00拔除尿管，住院期间未发生感染,入院后治疗及护理,2015-11-24患者术后第二天，生化检验报告示：总蛋白 44.3 g/L ，白蛋白 27.7 g/L 。患者四肢及颜面部水肿以及尿量不足（24h500ml)，考虑为低蛋白血症引起，肾功能不全可能为次要因素。予人血白蛋白10g静滴Qd纠正低蛋白血症，同时严密监测患者生命体征，嘱患者可在病床上适当左右翻身、半坐位活动，促进肠功能恢复。,入院后治疗及护理,2015-11-27患者神志清楚，继续予常规治疗。鼓励及指导患者下床活动。,入院后护理问题与措施,新发护理问题：有压疮的风险1）指导患者床上翻身，活动四肢。2）保持患者皮肤清洁干燥，勤换衣物，着宽松 衣物。3）保持床单元平整、清洁、干燥。4）建立翻身卡，督促患者勤翻身。,