糖皮质激素在儿科呼吸系统疾病中的合理应用

糖皮质激素在儿童呼吸系统疾病中的合理应用,滨州医学院附属医院儿科 贾秀红 2013.8.6,糖皮质激素的生理作用,调节机体糖代谢： 升高血糖调节蛋白质代谢: 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成脂肪代谢: 促进脂肪分解、再分布水和电解质代谢: 促进钠吸收，钾、钙、磷的排泌,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗纤维化抗毒素及抗休克刺激骨髓造血功能中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 ,全身用糖皮质激素常用药物,内源性 可的松 氢化可的松,外源性泼尼松 泼尼松龙甲泼尼龙倍他米松地塞米松,蛋白结合,盐皮质激素性质,代谢转化速度,糖皮质激素性质,致血糖升高效应,需肝脏转化,作用部位效应,生物学强度,排泄速度,跨膜能力,糖皮质激素都一样吗？,糖皮质激素的半衰期(血浆和生物),糖皮质激素抗炎作用比较,对HPA轴的抑制,Baxter Rousseau - Human ftal lung,肺部受体亲和力,起效时间,皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,用地塞米松,正常,生物 ½18 - 36 h,生物 ½36 - 54 h,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,糖皮质激素对糖代谢的影响,地塞米松对糖代谢的影响是甲强龙的6倍,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,甲强龙分子结构特点及优势,糖皮质激素活性 盐皮质激素活性,迅速起效抗炎活性,无需肝脏转化而直接起效,对HPA轴抑制弱,呼吸系统疾病-糖皮质激素,药理作用强,HPA轴抑制作用小,肺部受体亲和力高,肺部检测起效快,糖皮质激素多环节控制 非特异性气道炎症疾病,激素治疗的禁忌症,绝对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染,相对糖尿病不能控制的高血压结核银屑病精神病史,呼吸系统疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。口服法：对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人和一些疾病的短期治疗。,20,炎症过程,粘液腺增生,上皮脱落,粘液栓,基底膜增厚,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,平滑肌肥大及收缩,水肿,21,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,哮喘 - 糖皮质激素治疗作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病：干扰花生四烯酸代谢减少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制细胞因子的合成减少微血管渗漏增加细胞膜上2受体的合成,正常人,哮喘,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量（凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,GC：最有效的抗变态反应炎症药物,糖皮质激素治疗哮喘,慢性持续期,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂抗白三烯类药物口服长效2激动剂色甘酸钠全身激素减量疗法抗IgE抗体治疗,速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性糖皮质激素,急性发作期吸入激素： 雾化溶液： 布地奈德雾化液 气雾剂： 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂：布地奈德干粉吸入剂吸入速效2受体激动剂,糖皮质激素治疗哮喘,哮喘急性发作期,全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效口服泼尼松l2 mg(kg·d)重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松510 mg(kg·次)，或甲泼尼龙12 mg(kg·次)，根据病情可间隔48 h重复使用静脉滴注氨茶碱肾上腺素机械通气等,选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 抗炎疗效 起效、达峰时间 不良反应 药物半衰期、维持时间 医疗费用,糖皮质激素治疗如何选择,甲泼尼龙（甲强龙 ）氢化可的松,GINA推荐的全身性糖皮质激素,甲强龙治疗支气管哮喘特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用,糖皮质激素治疗哮喘,地塞米松0.30.5mg/kg布地奈德雾化吸入治疗，0.51mg/次强的松1mg/kg/次，46小时一次紧急状态静滴甲基强的松龙，剂量为0.52mg/kg·d,糖皮质激素治疗急性喉炎,毛细支气管炎,婴幼儿常见下呼吸道感染主要病原RSV症状：咳嗽、喘息病理改变：75300m毛细支气管，上皮细胞坏死、炎性水肿、分泌物增加，分泌物、坏生物、纤维素阻塞气道，支气管周围淋巴细胞浸润,毛细支气管炎,治疗：一般治疗、对症治疗保持气道通畅激素治疗布地奈德雾化吸入静点氢化可的松：46mg/kg/次静点甲强龙：2mg/kg/次,肺炎支原体肺炎,目前认为肺炎支原体感染除了它对机体细胞直接产生损害外，部分是由于过度的免疫反应GC通过特异的受体机制，发挥抗炎和免疫抑制作用，减少它们在炎症部位的聚集和功能。有研究显示小剂量GC短程应用于支原体肺炎可使大部分患儿体温在24小时降至正常，临床症状和肺部影象在几天内改善。另一项研究总结大剂量甲基强的松龙冲击治疗抗生素无反应的支原体肺炎疗效确切。,感染(如：腺病毒）器官移植吸入或摄入有毒物质 自身免疫性疾病和血管炎宿主因素或环境因素 以上因素导致了细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，及非正常修复是致病原因,闭塞性细支气管炎,病因,临床表现咳嗽、喘息、呼吸困难肺内闻及广泛喘鸣音、湿罗音肺功能：小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，舒张试验多为阴性,闭塞性细支气管炎,病理改变小气道炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组织阻塞和闭塞狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎,闭塞性细支气管炎,抗炎治疗：糖皮质激素、小剂量红霉素 早期治疗可能能够阻断疾病的进程激素应用的剂量、疗程和形式存在争议,闭塞性细支气管炎,甲基强的松龙静点:对喘息严重者，急性期静点，1-2mg/kg.次，1-4次/d，症状控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,连用3d,每月一次,连用3-6月口服甲强龙或泼尼松12 mg/（kg·d），足量13月逐渐减量，总疗程1年 联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗程160月不等预后不良,糖皮质激素治疗,闭塞性细支气管炎,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,一种严重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血反复发作的咳嗽、咯血、气促和贫血 发病机制不清楚,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,急性出血期 卧床休息、吸氧等对症治疗 免疫抑制剂联合激素 强的松龙2mg/kg/天 治疗效果不佳时，甲基强的松龙冲击（30mg/kg/天，连续3天），或者环磷酰胺（23mg/kg/天）硬式支气管镜去除呼吸道的血凝块、机械通气治疗、体外膜肺,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,长期维持口服强的松1. 52 mg /kg/d，36月，部分可 能延长至12年吸入激素（布地奈德 ）,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺激素辅助治疗： 诱导期： 泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； 病情重者甲泼尼龙冲击，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 维持期：疗程1-2年。,是以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎,肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病,外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎),过敏原暴露干咳伴呼吸困难、发热、乏力，肺内爆裂音、肺功能异常影像学：弥漫性网状或结节影首先脱离或避免抗原接触糖皮质激素适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者泼尼松1-2 mg/d或甲泼尼龙冲击，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。,过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),烟曲霉过敏而引起的免疫性肺疾病 低热、喘息、气道高反应性、咯血或咯痰曲霉菌皮试阳性，血清总IgE增高，烟曲霉特异性IgE和IgG抗体增高,过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),糖皮质激素：泼尼松0.5mg/kg/d，12周，改为隔日一次，68周，以后每2周减510mg，直至停药；泼尼松龙0.75 mg/kg/d, ，6周，改为0.5mg/kg/d，6周，以后每6周减5mg，持续至少612月；静脉注射甲泼尼龙治疗重症ABPA抗真菌(曲菌)药物,粟粒型肺结核及结核性多发性浆膜炎,适应证： 粟粒型肺结核；结核性脑膜炎; 结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎)患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液.原则： 需在抗结核治疗前提下使用激素 在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用剂量：激素应小剂量及短疗程,使用泼尼松12mg/kg.d，或甲基强的松龙12mg/kg.次，每日1-2次，视病情好转情况，适当减量和停用。,儿童应用糖皮质激素注意事项,儿童免疫功能未发育完善，激素有免疫抑制的作用，小于3岁的婴幼儿是否应用或如何应用需权衡利弊；儿童计划免疫频繁，免疫抑制作用可以影响抗体产生，有可能使减毒活疫苗发生感染；全身用药、长期使用激素可抑制儿童生长发育；尽量采用短效或中效制剂，尽量避免使用长效制剂；口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用；对感染（包括结核感染）者，监测感染指标及病灶，同时使用有效抗生素，病毒感染患者慎用。,儿童应用糖皮质激素注意事项,免疫抑制作用，患者更易感染，或掩盖感染；长期应用须密切观察不良反应，定期监测血压、体重、血糖、电解质、便潜血；长期使用应补充钙和维生素D，预防骨质疏松和骨折发生；忌当退热药物使用，发热原因不明时，应用激素可干扰热型，影响诊断。,谢谢！,