小肠常见恶性肿瘤的CT诊断与鉴别

小肠常见恶性肿瘤的小肠常见恶性肿瘤的CTCT诊断与鉴别诊断与鉴别解剖：解剖：解剖：oCole分组法分为6组：o1.十二指肠o2.左上腹的空肠上段o3.左中腹的空肠下段o4.右中腹的回肠上段o5.右中下腹的回肠中段o6.盆腔的回肠下段检查方法o钡剂造影：良好显示胃肠道的位置、轮廓、肠腔的大小、内腔及粘膜皱襞的情况。目前对胃肠壁疾病的检查，首选钡剂造影检查。o内窥镜检查：能明确显示病变及其部位，显示肿瘤的腔内生长情况，并能获取明确的病理结果。检查方法：o胶囊内镜检查：能显示肠黏膜情况，无法显示肠壁及肠壁外的情况，定位困难，肠梗阻患者禁忌。oCT/MR检查：对胃肠肿瘤的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制定及评价治疗效果与复查随诊。CT检查n口服对比剂的使用：水/2%甘露醇n量：1500-2000ml。n另外，654-2（检查前10min肌注654-2 10 mg）的使用，减少胃肠运动产生的伪影，避免由于胃肠运动造成的胃壁假性增厚。小肠肿瘤n小肠肿瘤占胃肠肿瘤的36，恶性者占75%以上，以腺癌、间质瘤、淋巴瘤、较为多见，还有类癌及转移性肿瘤。n一般腺癌常见于十二指肠,其他则多见于回肠和空肠。小肠腺癌n十二指肠多见；多为孤立局限性肠壁病变；n主要表现为单发息肉状、菜花状软组织肿块凸入肠腔，较大肿块向腔外隆突；n部分病灶肠壁呈不规则环状增厚，厚薄不均、僵硬，内缘欠光滑，相应肠腔狭窄；小肠腺癌n易早期发生肠梗阻，梗阻近端肠管扩张，伴或不伴液平；小肠和邻近结构之间的脂肪层消失；n增强扫描动脉期轻度强化，门脉期轻中度强化为主，部分明显强化。但也有文章报道增强扫描动脉期较静脉期强化明显。病灶内低密度液化坏死区无强化；小肠腺癌n肿瘤以中低分化腺癌为主，较易及较早直接对周围结构侵犯及远处转移。n有文章根据病人的CT表现，将小肠腺癌分为4型：缩窄型、溃疡浸润型、息肉肿块型、弥漫型。n回肠腺癌n盆腔组小肠见肠壁局限性环形增厚，强化尚均匀n冠状面重建示病灶内壁不整，病变段与正常段分界截然，肠系膜未见明显肿大淋巴结nMIP示病灶血供来源于肠系膜上动脉分支和腹壁小动脉n息肉肿块型小肠腺癌。nA 横断面平扫表现为肠腔内分叶状肿块，基底部较宽。nB 横断面增强扫描，增强后肿块明显强化，见坏死区。n弥漫型小肠腺癌。nA.横断面增强扫描，表现为病变侵袭性生长，直接侵犯胰腺头部，右侧肾盂积水。nB.MPR重建图像，显示病变侵袭肠系膜血管分支。n溃疡浸润型小肠腺癌。nA.横断面增强扫描，显示空肠管壁不均匀增厚伴表面黏膜面不连续。nB.同一病人MPR重建，显示病灶溃疡面不规则，病变肠管扩张。小肠腺癌n如CT小肠造影发现肿瘤沿小肠壁浸润性生长，肠壁不规则增厚伴有散在点状钙化，门脉期肿块明显强化，肿块边缘出现片状低密度“粘液湖”时，常提示小肠粘液腺癌。n回肠粘液腺癌nA.横断面平扫，肿瘤肠壁不规则增厚伴散在点状钙化nB.增强扫描，显示门脉期肿块明显强化，肿瘤边缘显示片状低密度“粘液湖”。小肠间质瘤n胃肠道间质瘤可发生在从食管至直肠的消化道的任何部位，多发生于胃和小肠。n多发生于50岁以上，也常见于年轻的患者，但儿童极其罕见。小肠间质瘤主要CT表现n1.肿瘤多为向腔内/外或同时向腔内外生长（腔外生长为主：冰山现象）软组织肿块，呈类圆形或不规则分叶状，与小肠关系密切。侵犯周围时则边界不清。n2.良性间质瘤直径多小于5cm，密度均匀，与周围组织器官分界清楚，偶可见细小钙化点。CT表现n3.恶性间质瘤直径多大于5cm，与周围组织器官分界欠清，形态欠规则，可呈分叶状，肿块密度多不均匀，较大肿块易坏死、囊变，肿块内坏死如与空腔脏器相通，气体可进入肿瘤内。n与肠腔沟通的巨大坏死囊腔内充盈造影剂和气体为恶性间质瘤较特征性表现。CT表现n4.肿块多富血供，增强扫描肿块实质部分呈中度到明显强化。n5.淋巴结转移相对少见。n胃肠道周围的肿块，如发现与胃肠管壁少许相连，应想到本病的可能。n空回肠交界处恶性间质瘤n肠壁上明显向外生长的软组织肿块，不均匀强化n空回肠交界巨大恶性间质瘤n瘤内巨大溃疡，溃疡内见口服对比剂及气体影。n增强扫描，实质部分呈不均匀强化。回肠间质瘤，其内见裂隙状低密度增强扫描实质部分明显强化。n十二指肠内侧软组织肿物，密度不均匀，肠腔受压变形，增强后病灶不均匀强化。n十二指肠平滑肌肉瘤小肠淋巴瘤n为小肠常见的恶性肿瘤，好发于回肠及回盲部。n可原发，也可作为全身淋巴瘤的一部分，好发年龄有2个高峰，小于10岁和大于50岁n可呈小结节状、息肉状、浸润型和巨大偏心性占位，其中以息肉样肿块和肠壁浸润性增厚最为常见。小肠淋巴瘤主要CT表现n1.病变范围广泛、受累肠段较长，多发节段性分布为其重要特点。n2.动脉瘤样扩张征：管壁不均匀明显增厚，管腔扩大，内壁不光滑，可见结节样突起，形态固定。n“动脉瘤样扩张征”的病理机制为肿瘤生长过程中浸润、削弱肠壁的固有肌层，侵犯或破坏肌层的神经丛，引起肠管的张力减弱及顺应性降低，导致管壁增厚，管腔明显扩张，不同于梗阻性肠扩张。小肠淋巴瘤主要CT表现n3.夹心面包征：小肠肠壁增厚且随走行迂曲反折的肠管分布,出现特征性的分层状、环状包块;或者腹膜后、肠系膜淋巴结肿大,相互融合,包绕腹腔干或肠系膜上动脉或有小肠肠管从肿大的淋巴结间穿越,形成“夹心面包征”。小肠淋巴瘤主要CT表现n4.小肠淋巴瘤多为浸润型，肠管壁呈向心性增厚，病变肠管与正常段分界欠清。n不引起结缔组织生长，因此肠管柔软，多无肠道器质性狭窄。n5.较少侵犯周围脂肪，肠管周围脂肪间隙多清晰。n6.增强扫描呈轻中度强化。小肠淋巴瘤主要CT表现n腹腔内淋巴结肿大在淋巴瘤中的发病率高。NHL 常为跳跃式无序的播散，当腹腔出现与肠管病变间非连续性扩散部位淋巴结或非相关远处淋巴结的肿大，有助于淋巴瘤与肠道上皮性恶性肿瘤的鉴别。1/5n第五、六组小肠肠壁明显增厚，轻度强化n肠腔未见明显狭窄n淋巴瘤 A Bn男，42岁，右下腹包块，疼痛、间歇血便2个月。nA：右上腹肿块，其内见不规则低密度区，造影剂与肠气形成气液平；nB：A层面以下2.0cm图像，肿块大小约8.0cm10.0cm，周边清晰，内见大偏心空腔及液平面。n淋巴瘤2/53/5ABn男，32岁，腹痛、腹泻、血便2周nA：右下腹回肠区卵圆形肿块，密度均匀，境界清nB：同一层面，增强呈轻度强化3/5Cn男，32岁，腹痛、腹泻、血便2周nC：肿块中心层面示肿块与肠管融合成分叶状团块，其间有肠气及造影剂影4/5n肠壁不均一增厚，肠腔动脉瘤样扩张，肠管前壁伴小溃疡形成。n小肠淋巴瘤5/5n肠系膜以及腹膜淋巴结肿大，肿大的淋巴结和穿越其中的肠管形成以小肠为中心的“夹心面包征”n小肠淋巴瘤小肠类癌n类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞(又名kulchitsky细胞)，此种细胞来源于胚胎神经鞘，在小肠主要集中于十二指肠、回肠，n类癌易于侵犯肠壁形成肿块以及转移至肠系膜淋巴结，形成肠袢扭曲，肠系膜淋巴结常可见钙化，病变增强扫描强化明显，病灶周出现反应性纤维增生收缩的软组织影，边缘呈辐射状改变具特征性。小肠类癌n类癌造成的管腔狭窄并非环管性的，对侧管壁通常未受累，仍可扩张，肠内容物容易通过，近段肠管较少梗阻性扩张。小肠类癌nAPUD（amine precursor uptake and decarboxylation）细胞系统：是来源于神经嵴的一系列内分泌细胞，弥散在许多器官及内分泌腺体内，能够从细胞外摄取胺的前体，并通过细胞内氨基脱羧酶的作用，使胺前体形成相应的胺（如多巴胺、5-羟色胺等）和多肽激素的内分泌细胞总称。鉴别诊断小肠良性肿瘤n良性肿瘤较常见的有腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。鉴别诊断小肠良性肿瘤n良性肿瘤的三个基本表现特点如下:n1.边界清楚光滑,无分叶状改变;n2.平扫密度均匀;n3.强化后密度均匀。n另外，小肠良性肿瘤周围黏膜正常，无邻近肠壁增厚。n回肠良性间质瘤n回肠粘膜下类圆形软组织密度影，边界清n增强动脉期明显均匀强化，部分向腔外生长n矢状面MPR重组示病灶供血动脉显示清晰n动脉期MIP重组示病灶供血动脉显示清晰n女,66 岁,反复腹痛、黑便2 年。nCT 见与小肠肠壁关系密切的肿物,边界光滑,密度均,腔外生长为主,相邻肠腔受压变窄。手术病理为平滑肌瘤鉴别诊断后腹膜肿瘤依据：n1.周围脏器移位及脂肪间隙存在情况:小肠肿瘤推移周围肠袢向四周移位,推移后腹膜脏器向后,且与后腹膜脏器的脂肪间隙存在。后腹膜肿瘤倾向于把肠袢都推向前或侧前方,后腹膜脏器移位情况根据肿瘤的位置而定,与腹腔内脏器的脂肪间隙多存在。鉴别诊断后腹膜肿瘤n2.血管受侵情况:小肠肿瘤多首先推压、侵犯肠系膜上、下动静脉,后腹膜肿瘤易先累及腹主动脉及腔静脉。n需根据肿瘤的生长情况综合考虑。鉴别诊断脓肿n多为阑尾周围脓肿，位于回盲部,回肠肠壁增厚,无肠腔狭窄或扩张,周围脂肪层毛糙,相应区域腹膜均一增厚,结肠旁沟可见少量积液。n且常可见结节状阑尾结石。鉴别诊断克隆病nCrohn病也称节段性肠炎或非特异性局限性肠炎，病因尚不清，可以侵及消化道的任何一段。n成人末段回肠是好发部位(占8 3 )，儿童以上消化道为多见。nCrohn病的病理改变仅具有相对特异性，至今尚可一种技术或手段能作为Crohn病诊断的“金标准”。Crohn病的诊断需根据临床、实验室检查、影像学检查、内镜和病理等多种手段综合分析，才能准确诊断。鉴别诊断克隆病CT：n好发部位为回肠，尤其是回肠末段，多发常见，病灶呈跳跃性分布。n肠壁增厚：增厚方式有环形增厚和系膜侧偏心性增厚，系膜侧痉挛或瘢痕收缩时，对侧肠壁呈“假憩室”样改变，可间隔无增厚的病变肠壁。鉴别诊断克隆病CT：n增强扫描：根据肠壁分层及肠壁增强情况可了解炎症活动情况，病变肠壁多有明显强化。nCrohn 病活动期，由于水肿、痉挛等可造成受累肠壁可逆增厚，肠壁分层及肠壁明显不均一增强而形成“靶征”或“双晕征”，最内层是黏膜层，为软组织密度，其增强程度与病变活动度关，居中的环状低密度带为水肿的黏膜层或壁层脂肪浸所致，其外层高密度为肌层。鉴别诊断克隆病n随着病变的持续，由于全肠壁纤维化及疤痕形成则使受累肠壁不可逆增厚、肠壁分层消失，增厚肠壁的层次消失，逐渐呈均匀密度，直至成单一环状强化或不增强，提示为疾病的慢性期或静息期。鉴别诊断克隆病CT：n肠系膜改变：可表现为肠系膜纤维脂肪的数量增加，可使肠袢分离，肠间距增宽；也可表现为系膜密度增高、模糊或有条索影。n增强扫描显示肠系膜血管增生情况，主要表现为血管扩张、扭曲、明显充血及直血管间隙增宽，被称为“回肠血管空肠化”或“梳样征”。n血管增生与活动性炎症有关。鉴别诊断克隆病CT：n可发现肠系膜淋巴结肿大，直径多不超过10 mm。n并发症：常见者有脓肿、瘘管、窦道及梗阻等。n有作者认为骶髂关节炎的发作与肠炎活动有关，缓解后一般无后遗症，CT也显示骶髂关节炎多为轻微改变，文献报道Crohn病中肛周病变很常见，占CT检查病例的82%，显示肛周脓肿和骶髂关节炎对提示Crohn病的存在具有比较重要的价值。鉴别诊断克隆病n小肠Crohn病：CT增强扫描示肠壁环形增厚并有强化(箭)。鉴别诊断克隆病n盆组小肠Crohn病，增强扫描示肠壁强化，分3层(箭)。鉴别诊断克隆病n盆组小肠多发Crohn病，CT增强扫描示部分肠壁呈双层状强化(箭)鉴别诊断克隆病n小肠Crohn病，CT增强扫描示病变肠段邻近系膜密度升高(箭)，提示有渗出。鉴别诊断克隆病n小肠Crohn病，CT增强扫描示系膜血管呈梳样征(箭)。a)横轴面；b)矢状面。鉴别诊断肠结核n结合临床表现及实验室检查，对该病的正确诊断必不可少。n多为肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚，可呈肠道跳跃性改变，增强后呈均匀强化为主。n有人认为，当增厚肠壁厚度 1 cm，肠系膜或腹膜后淋巴结呈环状强化则考虑为肠结核。鉴别诊断肠套叠n与常见的儿童原发性肠套叠不同，成人肠套叠少见。n多由器质性病变引起，以小肠多见，常由良性病变伴发。鉴别诊断肠套叠n肠套叠临床诊断困难，影像学检查中具有