胰常见肿瘤的CT诊断与鉴别诊断

胰腺常见肿瘤的胰腺常见肿瘤的CTCT诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断胰腺解剖o胰腺在上腹较深位置，横卧于腹膜后，相当于第12腰椎平面。病理组织学分类o胰腺原发性肿瘤主要包括三种组织来源：即外分泌、内分泌和间叶组织。o外分泌部肿瘤占胰腺肿瘤的90%以上，其中80%以上来自胰腺导管上皮。2000年WHO肿瘤国际组织学新分类o一、上皮类肿瘤一、上皮类肿瘤o（一）良性（一）良性o1.1.浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤o2.2.粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤o3.3.导管内乳头状粘液腺瘤导管内乳头状粘液腺瘤o4.4.成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤o（二）交界性肿瘤（恶性潜能未定）（二）交界性肿瘤（恶性潜能未定）o1.1.粘液性囊腺瘤伴中度异型增生粘液性囊腺瘤伴中度异型增生o2.2.导管内乳头状粘液腺瘤伴中度异型增生导管内乳头状粘液腺瘤伴中度异型增生o3.3.实性假乳头状瘤实性假乳头状瘤2000年WHO肿瘤国际组织学新分类o（三）恶性（三）恶性o1.1.导管腺癌导管腺癌o2.2.浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌o3.3.粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌o4.4.导管内乳头状粘液癌导管内乳头状粘液癌o5.5.腺泡细胞癌腺泡细胞癌o6.6.胰母细胞癌胰母细胞癌o7.7.实性假乳头状癌实性假乳头状癌o8.8.其他类型其他类型o二、非上皮类肿瘤二、非上皮类肿瘤o三、继发性肿瘤三、继发性肿瘤胰腺导管细胞癌（简称胰腺癌）o胰腺最常见的肿瘤，占胰腺恶性肿瘤的胰腺最常见的肿瘤，占胰腺恶性肿瘤的95%95%o多发生于多发生于4040岁以上的中老年人岁以上的中老年人o死亡率高，生存期短，手术切除率仅死亡率高，生存期短，手术切除率仅5%-25%5%-25%。o多数为少血管肿瘤多数为少血管肿瘤CT：无创、分辨率高，首选。oCT表现分为直接和间接征象o直接征象：出现率约95%o胰腺局部肿大、肿块形成，分叶、平扫等密度，可有坏死液化，增强扫描强化不明显而呈低密度（但极少数高分化腺癌（约6%）与正常胰腺实质强化相似）。CT：无创、分辨率高，首选。oCT表现分为直接和间接征象o间接征象：o1.围管性浸润的生物学特征：易侵犯胆总管及胰管致其扩张（双管征）。o2.侵犯胰腺周围血管：胰腺与周围血管之间的脂肪间隙消失，包绕血管，血管变形。o3.侵犯周围脏器：脂肪间隙消失；侵犯大网膜时形成“饼状大网膜”。o4.淋巴结转移和远处转移。CT增强的重要性o1.胰腺癌小于3cm胰腺外形改变不明显时，增强扫描尤为重要。o2.研究表明胰腺癌的恶性度高低与胰腺增强程度成反比，即胰腺癌的恶性度由低到高（高、中、低分化），其瘤体的CT增强程度由等密度到稍低密度到低密度。CT增强的重要性oA.平扫示胰腺头颈部饱满、轻度肿大，肿块和正常胰腺密度一致。oB.增强扫描示肿块与正常胰腺强化程度几乎相等。o病理示：高分化腺癌。CT增强的重要性oA.平扫示胰头肿大，其肿块呈等密度，可见稍低密度区。oB.增强扫描示肿块强化稍低于周围胰腺实质，出现乏血管区，并可见更低密度小坏死灶。o病理示：中分化腺癌。CT增强的重要性o增强扫描：为肿瘤瘤体CT值47HUo 为相对正常胰腺组织103HUo低分化腺癌o肿瘤和正常胰腺组织密度差很大，容易区分。CT增强的重要性o3.与肿块型胰腺炎鉴别o研究证实胰腺癌患者在胰期的瘤体增强平均CT值与炎性胰腺肿块在胰腺实质增强期的平均CT值差异无统计学意义，易造成两者误诊。CT增强的重要性o胰腺癌患者在胰期相对正常胰腺组织与炎性肿块患者的相对正常胰腺组织CT增强后，二者强化程度有差异。o如相对正常胰腺组织强化程度高，出现在胰腺癌组中的可能性大。o如相对正常胰腺组织强化程度中等，出现在炎性胰腺肿块组中的可能性大。o正常胰腺CT值：略低于肝脏，与脾相似，约50HU。o原因？CT增强的重要性o炎性胰腺肿块是由急性胰腺炎发展而来，通常整个胰腺组织有胰腺的慢性炎症细胞的浸润、纤维组织增生和胰腺小叶的破坏等改变，其相对正常胰腺组织实际不正常，血供也较正常胰腺组织差，故强化程度中等。CT增强的重要性o平扫及增强：为肿瘤瘤体，CT值分别为37HU，57HUo 为相对正常胰腺组织，CT值分别为 35HU，87HUo病理证实为：胰腺癌鉴别诊断炎症型肿块o1、肿块均多位于胰头，炎症型肿块密度相对均匀。o2、增强看相对正常胰腺组织的强化程度.o3、胰胆管扩张需进一步研究。o4、胰周渗出鉴别价值不大，慎重。o5、肿块内小囊状低密度灶鉴别意义不大。o6、钙化慢性胰腺炎特征性表现，胰腺癌罕见。o7、胰头肿块伴胰体尾部肿大炎症型肿块84.21%（16/19）；胰腺癌10.61%（7/66）鉴别诊断炎症型肿块o8、胰管贯穿征（扩张的胰管穿过胰腺肿块）对炎症型肿块具有一定价值。o9、肾前筋膜增厚提示炎症型肿块可能性大。o10、胰腺肿块合并胆囊炎、胆结石诊断炎症型肿块有价值的证据。o11、胰头肿块伴胰体尾部萎缩支持胰腺癌。o12、胰周血管包埋，肠系膜上静脉泪滴状改变胰腺癌可靠间接征象。o13、胰周淋巴结肿大胰腺癌可靠依据。约30%胰腺癌发现时已有淋巴结转移，极少数炎性淋巴结肿大，不超过1cm。鉴别诊断炎症型肿块o男，65岁oCT增强动脉期及延迟期：胰头肿块，内见小囊状低密度灶，实质部分密度尚均匀，伴胰体尾部轻度肿大。鉴别诊断炎症型肿块o同一患者。o增强扫描：肿块实质部分CT值60HU。o 相对正常胰腺组织CT值70HU。胰腺浆液性囊腺瘤o好发于50-60岁女性o约20%合并肝、肾及中枢神经系统的囊肿o良性，几乎无恶变倾向。胰腺浆液性囊腺瘤CT表现o1.边缘光滑的圆形或卵圆形肿块，密度与水相近。o2.包膜光滑、菲薄。中心纤维疤痕和纤维间隔使囊肿呈多房蜂窝样。o3.中央纤维疤痕和分隔有时可见条状不规则钙化或特征性日光放射张钙化，高度提示浆液性囊腺瘤。o4.增强扫描蜂窝状结构更清晰。胰腺浆液性囊腺瘤CT表现o女性，27岁o胰腺增大，内见多发大小不等、形态规则的囊性低密度灶；增强扫描病灶见间隔组织明显强化，病灶显示更清晰。o诊断：胰腺浆液性囊腺瘤胰腺粘液性囊性肿瘤o包括囊腺瘤、交界性囊腺瘤和囊腺癌o粘液性囊腺瘤具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能愈大。o多见于成年女性（40-60岁）。o肿瘤常位于胰尾部。胰腺粘液性囊性肿瘤CT表现o1.边缘光滑的圆形或卵圆形肿块，密度与水相近。o2.囊壁厚薄不均和壁结节，囊内有线状菲薄分隔，偶可见壳状或不规则钙化。o3.囊壁不规则，分隔厚而不均匀，壁结节，强化明显提示恶性可能性大。胰腺粘液性囊性肿瘤o女性，41岁o胰尾部巨大囊性病灶，形态不规则，增强扫描呈现多囊腔结构，间隔和壁均匀一致强化。o诊断：胰腺粘液性囊腺瘤鉴别诊断-胰腺假性囊肿o1.胰腺85%-90%囊肿为假性囊肿。o2.外伤、手术或急性胰腺炎病史。o3.囊壁薄而均匀，没有壁结节。o4.增强扫描囊壁光滑锐利，无分隔。鉴别诊断-胰腺真性囊肿o1.先天性囊肿o2.壁菲薄o3.无强化o4.常与多囊肝和多囊肾同时存在鉴别诊断胰腺真性囊肿o胰体部圆形囊性病灶，边界清楚，内无分隔，增强后壁无明显强化。o诊断：胰腺真性囊肿鉴别诊断-胰腺实质性假乳头状瘤o1.罕见，低度恶性或恶性倾向o2.好发于20-30岁女性（80%-85%）。o3.手术切除预后良好。鉴别诊断-胰腺实性假乳头状瘤oCT表现：o1.直径2-20cm不等，平均10cm。o2.轮廓规则，肿瘤内有实性和囊性成分混合；小的以实性为主，大肿瘤以囊性为主。o3.有时有层状钙化。o4.周围见较厚纤维包膜，增强后期强化常较明显。鉴别诊断-胰腺实性假乳头状瘤o胰头巨大囊实性肿块，囊性为主，增强实性部分强化较明显，包膜完整、强化。o胰腺实性假乳头状瘤鉴别诊断-胰腺实性假乳头状瘤o胰尾囊实性肿块，边界清，内见斑点状钙化，增强实性部分轻度强化。o胰腺实性假乳头状瘤鉴别诊断-胰腺实性假乳头状瘤o胰头囊实性肿块，囊性为主，增强扫描，边界清，内见多个间隔。o胰腺实性假乳头状瘤胰岛细胞瘤o多发生于胰岛组织较多的胰体尾部。o分功能性胰岛细胞瘤和无功能性胰岛细胞瘤o功能性胰岛细胞瘤因分泌激素不同而分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、舒血管肠肽瘤、胰高血糖素瘤，以胰岛素瘤为主（75%）。功能性胰岛细胞瘤o1.多数肿瘤较小，不造成胰腺轮廓改变，且密度类似正常胰腺。o2.约20%出现钙化。o3.为多血管性肿瘤。增强较正常胰腺CT值高10-30HU，且持续时间较长。但高强度强化只在动脉期才表现明显-动态CT检查o4.恶性者可有肝或胰周淋巴结转移。o结合临床、实验室检查。功能性胰岛细胞瘤o女性，48岁，发作性意识障碍3年，加重2月。oCT：胰尾略饱满，密度无明显异常，增强各期见胰尾明显强化，高于正常胰腺组织，大小约1.5cm。o胰岛素瘤无功能性胰岛细胞瘤o肿块较大，平均10cm，多发生于胰体尾部。o等或低于正常胰腺密度，密度可均一，也可内有低密度坏死囊变区。o20%病变内有结节状钙化。o增强实质部分均一动脉期明显强化，门脉期强化程度下降，仍较明显。囊壁和结节中等强化。无功能性胰岛细胞瘤o平扫胰体部可疑稍低密度灶，增强扫描动脉期明显强化，高于周围正常胰腺组织。o内分泌激素检查无异常。o无功能性胰岛细胞瘤无功能性胰岛细胞瘤胰腺淋巴瘤o多为继发性，原发性胰腺淋巴瘤非常罕见。o肿块较大，呈分叶状，并且可见有多个淋巴结融合在一起的改变。o中央坏死少见。o增强可见不规则强化或均匀强化，尤其可见延迟强化。o胰腺弥漫增大但无急性胰腺炎表现时亦应考虑胰腺淋巴瘤可能。胰腺淋巴瘤胰腺转移瘤o较为少见o原发癌常见依次为乳腺癌、肺癌、肾癌等o临床原发肿瘤病史，对诊断十分重要o孤立病灶、多发结节或者弥漫o低密度，边缘较清楚，密度比较均匀o小于1cm常为均匀增强，较大者常为环状周边强化。胰腺转移瘤o女性，57岁，子宫平滑肌肉瘤术后半年o胰体增大，形态不规则，密度不均匀，增强见胰体多发强化密度区，其内密度不均。参考文献o1.1.朱明华朱明华.胰腺癌的病理组织学分类胰腺癌的病理组织学分类.胰腺病学胰腺病学.2005,5:1-3.2005,5:1-3o2.2.曾蒙苏曾蒙苏.腹部影像诊断必读腹部影像诊断必读.北京北京:人民军医出版社人民军医出版社.2007:94-125.2007:94-125o3.3.白人驹白人驹.医学影像诊断学医学影像诊断学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2009:491-496.2009:491-496o4.4.王中秋王中秋,黎介寿等黎介寿等.胰腺癌的胰腺癌的CTCT增强和瘤体微血管密度及病理分级的相关性研究增强和瘤体微血管密度及病理分级的相关性研究.中华中华医学杂志医学杂志.2003,83:1882-1886.2003,83:1882-1886o5.5.王中秋王中秋,卢光明等卢光明等.CTCT增强程度对胰腺癌和炎性胰腺肿块的鉴别诊断价值增强程度对胰腺癌和炎性胰腺肿块的鉴别诊断价值.中华医学杂中华医学杂志志.2007,87:1120-1122.2007,87:1120-1122o6.6.王中秋王中秋,杨斌杨斌.胰腺癌和炎性胰腺肿块的各种胰腺癌和炎性胰腺肿块的各种CTCT征象探讨征象探讨.中华放射学杂志中华放射学杂志.2009,43:621-624.2009,43:621-624o7.Too KJ;Pancreatic and peripancreatic diseases mimicking primary 7.Too KJ;Pancreatic and peripancreatic diseases mimicking primary pancreatic neoplasia.pancreatic neoplasia.Radiographics.2005,25:949-965Radiographics.2005,25:949-965oSmith SL;Imaging of pancreatic adenocarcinoma with emphasis on multidetector Smith SL;Imaging of pancreatic adenocarcinoma w