64排CT灌注在肾脏肿瘤及肿瘤样病变中的临床应用
64排CT灌注在肾脏肿瘤及肿瘤样病变中的临床应用前言n 肾是人体血运最为丰富的器官之一,更因其位于腹膜后,受呼吸影响较小,非常适合应用灌注成像技术进行分析。目前对肾肿瘤样病变的诊断方法有多种,其中CT对肾肿瘤及肿瘤样疾病的早期诊断及定位诊断作用尤为重要,可以发现0.5cm以上的实质内n占位病变。对于肾肿瘤而言,诊断的关键在于定性诊断和鉴别诊断,因为肿瘤的良、恶性对于治疗方式的选择以及预后的评估有着十分重要的指导意义,因此鉴别诊断和肿瘤的分级分期非常重要。CT灌注的主要理论基础n CT灌注成像的主要理论基础为核医学的放射性示踪剂稀释原理中心容积定律;CT灌注成像是静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行快速连续扫描,获得该层面的时间-密度曲线。CT灌注的数学模型n CT灌注成像的数学计算模型主要有非去卷积和去卷积模型两种。CT灌注的主要参数n1、BF：等于Perfusion，可反映局部肾组织血流量;指单位时间内流经一定肾组织血管结构的血流量。n2、BV:反映局部肾血容量，指感兴趣区内单位体积肾组织包括毛细血管和大血管在内的血管总容积。n3、TTP，达峰时间，也即是感兴趣区内造影剂到峰值增强所需要的时间。n4、PEI，指感兴趣区范围内肾组织吸收的量，以HU为单位。感兴趣区的灌注参数图普通CT平扫及增强的局限性n 普通 CT平扫和增强扫描在很多肿瘤样病变的鉴别诊断中有一定的局限性,例如:肾癌特别是小肾癌与少血供的良性肾肿瘤如小的肾平滑肌瘤,肾素瘤,肾腺瘤;侵犯肾盂的肾癌与侵犯肾实质的肾盂癌;肾癌与少脂肪,少平滑肌,血管成分多,但管径细小的肾血管平滑肌脂肪瘤。CT肾脏灌注的优势n CT灌注成像却可以在这种鉴别诊断中发挥其独到的作用,可以提供 BF、BV、TTP、PEI等一系列血流动力学的参数。Miles等认为肿瘤血管生成对肿瘤的生长、分级、转移、预后等有着非常重要的影响,血管生成可引起BF、BV、TTP、PEI的增加,肿瘤恶性程度主要取决于新生血管的数量及组织学特性。n 恶性肿瘤的CT灌注成像一般表现为高的血流量及血容量,并且由于肿瘤新生血管的内皮细胞是不完整的,细胞间隙较大,对比剂通过时产生外渗,与正常组织灌注显像不同,利用肾的 CT灌注成像技术可以判断肿瘤血管生成的情况,并进一步推断n肿瘤的生物学特性及预后,肾肿瘤的病理学分级也与肿瘤血管的组织学特性有关,因此CT灌注成像技术对肿瘤的分级分期亦有重要的作用。CT灌注反映的肿瘤微血管的功能情况也适合于肿瘤的随访检查尤其是监测肿瘤放疗和化疗的疗效。检查方法：患者平卧,先按常规行双侧肾脏平扫。然后选定靶层面(也可为病灶的中心层面),通常选择肾门平面为测量平面。对比剂注射途径n 对比剂多用非离子型碘剂,经肘前静脉注射(须用高压注射器)。静脉穿刺应一次成功,尽量选择较粗大的血管,注射方向应与静脉回流一致。使用1821 G穿刺针。3.对比剂剂量n 对比剂的剂量不应少于50ml(国内多用4050 ml)。儿童对比剂用量1 mg/kg。注射流率n 非去卷积法对比剂注射速度越快越好，国内CT 灌注研究注射流率多在810ml/s;去卷积法注射流率要求较低,一般为35ml/s。扫描参数n MSCT为固定多层的连续动态扫描30次,层厚510 mm,管电压120kV,管电流150300mA。图象后处理n 使用CT perfusion软件包对所得灌注原始资料进行工作站处理。动脉应选择腹主动脉,为减少涡流影响,将兴趣区放置于动脉中央,在选取感兴趣区域,要选择面积大的感兴趣区以减少光子噪声。对于正常肾脏ROI分别划在左、右肾皮质内;对于载瘤肾脏,肿n瘤组织的感兴趣区域要求包括尽可能多的确实可信的实质部分,而周围模糊、不十分明确的边缘组织及肿瘤中心的坏死、液化区域则不应包括在内;对于错构瘤还应尽量避免将明显的脂肪组织划入ROI,ROI划 定后，软件会自动生成各个ROI的时间密度曲线和CT灌注参数图,图像均可以彩色显示,以突出病变区域的对比。在血流图和局部灌注TP图上分别测量兴趣区血流量和达峰时间,并可进行定量、半定量分析和数据统计分析,正常肾皮质灌注值需经左右平均后获得。CT灌注成像在肾肿瘤性病变中的应用一、鉴别肿瘤的良恶性 CT灌注成像对肾肿瘤鉴别诊断及恶性肿瘤分级有重要意义，CT灌注可以了解肿瘤间质内血管分布情况。血管是肿瘤生长和发展过程中极为重要的成分，同时血管生成也是肿瘤侵袭和转移的重要条件，免 疫组化测定证实肿瘤内微血管密度计数对肿瘤的良恶性区分、分级及预后有重要参考价值。恶性肿瘤灌注表现为高灌注,血流量及血容量增加,肿瘤染色消退时间延长。二、评价肾癌预后 有研究表明转移组肾癌的灌注值显著高于局限组肾癌的灌注值,中高度活性组肾癌的灌注值亦显著高于低度活性组肾癌的灌注值,较低的肾癌灌注值通常对应着较低级的临床分期和肿瘤细胞增殖活性程度,这说明肾癌灌注值与其临床分期、病理分级之间存在着一定的相关性,如果肾癌的灌注值较低,且在局限组和低度活性组肾癌灌注值的范围之内,说明其临床分期和肿瘤细胞增殖活性程度亦较低,预后较好。
