鼻咽癌原发灶临床靶区勾画进展

鼻咽癌原发灶临床靶区勾画进展2009年，中山大学肿瘤防治中心发表了MRI监测鼻咽癌局部进展模式的研究结果(图1)，提出了"高危区""中危区"和"低危区"的概念并据此提出了改善临床靶区勾画的建议32：CTV需包含高危区双侧的解剖结构、受累部位相邻的同侧中低危区和颅底神经孔洞。此后，他们将研究样本进一步扩大，重新定义了鼻咽癌"高危区""中危区"和"低危区"的解剖结构，并制定了新的个体化CTV勾画方案：CTV1为GTV外放510 mm，包含整个鼻咽黏膜和咽底筋膜内的结构；CTV2包含了所有的双侧高危区(咽旁间隙、鼻腔后部、翼突、椎前肌、斜坡、岩尖、破裂孔、蝶骨基底部)(图2)和受累部位沿肿瘤侵犯途径的邻近下游解剖部位；在脑干、脊髓、颞叶部位将CTV1与CTV2的边缘均缩小至23 mm，若遇到空腔和骨等无肿瘤浸润风险的区域，则沿其边缘勾画。2020年，他们发表了早期鼻咽癌调强放疗10年的前瞻性研究结果，其中进一步细化T1、T2分期的CTV勾画方案，缩小CTV的范围，减少照射剂量并采取加速大分割的放疗方案(GTVp：68 Gy分30次)。该方案不仅实现了较高的局部控制率与总生存率，且放疗的晚期不良反应明显改善。中山大学团队将不同T分期、不同原发肿瘤部位的患者细分，依据下游结构受侵与否进行个体化勾画。尽管该勾画方案过程较为复杂，但在一定程度上同时实现了CTV的"个体化"与"标准化"，尽可能地减少正常组织受照量。2014年，福建医科大学团队分析了414例用"小靶区CTV"勾画方案治疗鼻咽癌病例所勾画的GTV至CTV2边界在前、后、侧、上、下方的距离，发现局部晚期(T3、T4期)患者的GTV-CTV2边界距离与所有患者的平均水平相比较小，但肿瘤的局部控制率并不会因此显著降低。由此，他们提出了一种新的CTV靶区勾画思路：CTVGTV+一定的外放边缘+全鼻咽黏膜，如T4期患者的CTVGTV+外放边缘(前7.0 mm，后3.3 mm，外侧7.5 mm，上9.7 mm，下14.3 mm)+全鼻咽黏膜。2021年，他们发表了自2014年起在鼻咽癌中应用改进减量IMRT的研究结果，在靶区勾画中舍弃了CTV1，并将CTV2从GTV外放的10 mm边缘缩小至8 mm。由于GTV (70 Gy)与CTV2(5456 Gy)之间因剂量梯度自然产生的60 Gy等剂量线足够包含CTV1的范围，舍弃CTV1可以实现勾画流程的精简。此外，由于缩小了外放边缘，该方案对于局部晚期鼻咽癌患者而言比别的方案在临床实践中更有优势。研究结果表明该CTV勾画方案的4年局部控制率达96.6%，放疗的不良反应则需进一步随访与研究2018年，鼻咽癌临床靶区勾画国际指南发布，以鼻咽癌是按照由近及远逐步侵犯的模式和存在颅底神经孔洞的侵犯"特许途径"这两条特性为基本的勾画原则，就鼻咽癌CTV的具体勾画方案给出详细的推荐。其中原发灶临床靶区定义为用完整治疗剂量照射的高危原发肿瘤临床靶区(CTVp1)和用稍低的预防剂量照射的中危原发肿瘤临床靶区(CTVp2)7(表1)。国际指南对大部分在CTV勾画中存有争议的结构依次进行梳理，客观详细地描述原因与证据，对临床实践有非常大的参考价值在国际指南的基础上，为进一步了解不同肿瘤中心的鼻咽癌CTV勾画的差异，有研究邀请来自5个国内肿瘤中心的14位放疗医师分别对同一例T3N2M0的鼻咽癌患者进行CTV的勾画。其中，中山大学肿瘤防治中心、福建省肿瘤医院采用CTV1(60 Gy)和CTV2(54 Gy)两级的原发灶临床靶区勾画方式；而复旦大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院和中国医科院肿瘤医院则采用仅一级CTV (60 Gy)的勾画方式。大部分医师勾画的CTV范围相似，但在一些细节上仍存在较大的意见分歧。此外，中国医师勾画的CTV范围相比国际指南的推荐也有一定差异(图3)。具体哪种勾画方案能更好地改善鼻咽癌患者的预后与生存质量需进一步的临床试验与随访。由于鼻咽癌高风险地区与低风险地区流行的组织病理分型不尽相同，不同鼻咽癌亚型是否适用统一的勾画方案也需要更深入的研究中国5个肿瘤中心放疗医师与国际指南对同一例T3N2M0鼻咽癌患者的CTV勾画方案对比3A：肿瘤对侧上颌窦区域，大部分医师勾画的范围较指南小；从左至右依次为增强MRI T1图像、一级CTV勾画方案的CTV60Gy (蓝线)及两级CTV勾画方案的CTV54Gy (绿线)原始勾画图像、勾画情况的热力图、国际指南推荐的CTV勾画方案，下同；3B：上颌窦中平面可见勾画咽旁间隙和翼突外侧板的差异：大部分医师在肿瘤对侧勾画的范围比指南小；3C：在硬腭水平对咽旁间隙和翼突外侧板的勾画差异：大部分医师以翼突外侧板的内侧缘作为左界，留出对侧外侧的翼突；3D：咽旁间隙与茎突后间隙的勾画差异：大部分医师留出了双侧的咽旁间隙前部