围手术期出凝血若干问题的预防与处理
围手术期出凝血 若干问题的处理单击此处添加副标题演讲者：一、出凝血新认识：内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428动脉血栓：动脉血栓：血流速度快，更依赖血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主小板为主静脉血栓：静脉血栓：血流速度慢，对血小血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。附壁血栓：附壁血栓：（心房心室中）血栓（心房心室中）血栓较大比较复杂较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施以抗凝血因子为主要措施对传统凝血模式的质疑对传统凝血模式的质疑 内源性凝血内源性凝血内源性凝血内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因子组织因子Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832XIIXII因子缺乏患因子缺乏患因子缺乏患因子缺乏患者无出血倾向者无出血倾向者无出血倾向者无出血倾向?血栓形成由外源性途径开始血栓形成由外源性途径开始内源性途径内源性途径内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径外源性途径外源性途径Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832IIa因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用 内源性凝血内源性凝血内源性凝血内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:41-48外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活XIIa因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子Renne T,et al.JEM.2005(202)2:271-281Davie EW,et al.Biochemistry.1991(30)43:10363-10370小小 结结血栓形成与内皮损伤有关血栓形成与内皮损伤有关血栓形成与内皮损伤有关血栓形成与内皮损伤有关IIaIIa因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用不容不容不容不容忽视忽视忽视忽视血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径径径径XIIXII因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成常用筛选试验常用筛选试验APTT活化部分凝血酶活化部分凝血酶时间纤维蛋白原含量蛋白原含量凝血酶原凝血酶原时间凝血酶凝血酶时间FgPTTTAPTTAPTT是是反反映映内内源源性性凝凝血血途途径径中中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因因子子水水平平的的实实验验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。l白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）lCa2+凝固时间血浆APTT临床意义APTT 延长缩短、和和因子缺乏因子缺乏APTT、V、X缺乏继发纤溶、凝血因子抑制物血液呈高凝状态DIC早期血栓性疾病APTT的临床意义的临床意义凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT 反映外源性凝血途径中反映外源性凝血途径中、II、V、VII、X因子水平的实验。因子水平的实验。凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+PT临床意义PT 延长缩短I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子缺乏因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝药DIC早起高凝状态血栓性疾病口服避孕药PT的临床意义的临床意义凝血酶时间凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义TTTT延长延长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减减少时少时TTTT延长延长)，异常抗凝物质增多。，异常抗凝物质增多。TTTT缩短缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义可缩短。无特别临床意义TitleTitle用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TTTT作作为监护指标，以控制在正常值的为监护指标，以控制在正常值的2-52-5倍为宜倍为宜。TT临床意义临床意义血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 Fg减少：减少：1 1先先天天性性纤纤维维蛋蛋白白原原缺缺乏乏症症，原原发发性性FgFg减减少少、原原发纤溶发纤溶2 2DICDIC晚期（消耗过多）晚期（消耗过多）3 3严重肝病严重肝病增高：增高：1 1高高凝凝状状态态：血血栓栓性性疾疾病病，急急性性炎炎症症、手手术术创创伤、恶性肿瘤等伤、恶性肿瘤等 2 2生生理理性性：部部分分正正常常老人，妊娠晚期老人，妊娠晚期参考值：参考值：2-4g/L 2-4g/L 二、围手术期的出凝血管理01围手术期的抗凝治疗02围手术期抗血小板治疗03止血制剂的合理应用1、制定围手术期抗凝方案：权衡抗凝的出血危险和不抗凝的血栓栓塞危险。01分析血栓危险性以静脉血栓栓塞为主还是动脉血栓栓塞为主。02术前一直口服抗凝者的最佳抗凝方案。03制定合理的抗凝治疗时机、剂量和疗程权衡抗凝的出血危险和不抗凝的血栓栓塞危险2、围手术期静脉血栓栓塞风险大，还是动脉血栓栓塞风险大？l动脉血栓栓塞常引起死亡（约40%）或严重残疾（约20%）l复发性静脉血栓栓塞（除了巨大肺栓塞）较少引起猝死（约6%），也较少发生严重持久残疾（约低于5%？）l因此，预防动脉血栓栓塞和预防静脉血栓的抗凝方案有所不同。3、围手术期抗凝治疗术前抗凝治疗术后抗凝治疗长期接受口服抗凝治疗者有围手术期血栓高危因素4、术前抗凝v原则：术前口服抗凝的患者，低于有效抗凝状态的时间越短越好，尤其是有高危因素者。v术前是否需要 纠正华法林的抗凝作用？v 不适用于非抗凝而PT延长者!v不纠正：不允许v部分纠正（INR1.5-2.0）:根据手术性质，部分外科医生接受，国内外科医生基本不接受；v完全纠正（INR 1.2，1.5？）：国内医师希望INR至1.0。实际上，停用华法林后，INR自然回落到1.5以下一般不会增加术中出血。4、术前抗凝纠正华法林抗凝作用的方式：主动纠正：维生素K。尽量不用！延迟术后恢复华法林抗凝的达效时间；造成术中和术后高凝倾向。被动纠正：停用华法林桥连抗凝疗法。4、桥连抗凝疗法停用华法林至恢复使用华法林期间，换用半衰期较短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。术前 手术 术后华法林 肝素 肝素 华法林 动脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝 低 低栓塞风险低栓塞风险高栓塞危险术前4-5天 停用华法林+桥连抗凝 术前5天停用法华林无需桥连抗凝 4、若需术前桥连抗凝：时机、药物和剂量v开始时间：末次华法林后3天（60小时）或在INR降至1.52.0时v药物：未分组肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）v剂量：治疗剂量v给药天数：一般为3天v术前停药：UFH：术前至少6小时；LMWH：至少18小时，轴索麻醉者加6小时。v 4、若术前无需桥连抗凝疗法，停华法林后：手术前一天的上午测手术前一天的上午测INRINR：INR1.5：无需给维生素KINR1.6或1.7：口服1mg维生素KINR1.8或更高：口服2mg 不宜多给维生素K 可给一剂LMWH，以保证该日有效抗凝。若必要，手术当天早晨复查若必要，手术当天早晨复查INRINR；如INR仍不能被外科医生接受，而手术必须进行，可于手术前输注新鲜冰冻血浆。5、术后抗凝：适应症：术后恢复抗凝和术后预防性抗凝。特点：-手术后VTE的危险性远远高于动脉血栓栓塞；-手术后抗凝治疗是引起出血的重要危险因素。方式：-直接恢复使用华法林 -桥连抗凝 华法林5、术后华法林抗凝开始时剂量：首剂按术前的维持剂量至加倍剂量 给药。第二天起按术前的维持剂量。INR监测：门诊（小手术）者服药5天起监测；住院(大手术)者每日监测，至INR稳定于目标值。6、围手术期抗凝小结尽量减轻停华法林致抗凝不足的影响；桥连抗凝疗法适用于部分患者：-高血栓栓塞风险高血栓栓塞风险+低出血风险低出血风险加强患者、外科医师、麻醉医师和内科医师之间的沟通。二、围手术期的出凝血管理1围手术期的抗凝治疗2围手术期抗血小板治疗3止血制剂的合理应用1、阿司匹林l术前口服阿司匹林的择期手术：普通外科、妇科和泌尿手术外科出血量增多，出血并发症 增多；l阿司匹林使环氧化酶不可逆乙酰化，抑制TXA2的生成。l血小板平均寿命7-10天，口服一剂阿司匹林使依赖TAX2的血小板聚集（ADP和胶原）减弱达10天之久。因此，一般主张非急诊、非心脏手术应术前停用阿司匹林5-7天。2、阿司匹林l术前口服阿司匹林的急诊手术l急诊阑尾炎切除术和胆囊切除术不增加出血并发症。（包括区域麻醉相关的脊髓血肿）外科手术仅在出血时间延长时才伴出血量增多。l出血预测指标及评价：出血时间，包括标准测定器法：不是预测出血的可靠指标；延长的意义大于正常。体外血小板聚集试验：以T
