产科麻醉的最新进展和指南解读

产科麻醉的最新进展产科麻醉的最新进展和指南解读和指南解读大 纲01产 科 麻 醉 现 状02产 科 麻 醉 指 南 解 读03产 科 麻 醉 的 选 择 与 实 施04产 科 麻 醉 进 展 与 思 考孕产妇众多孕产妇众多二胎开放，经产妇增多二胎开放，经产妇增多孕产妇年龄逐年增加孕产妇年龄逐年增加双胞胎与多胎激增双胞胎与多胎激增流动人口中的孕产妇问题流动人口中的孕产妇问题高危产妇增多高危产妇增多剖宫产率不断增高剖宫产率不断增高分娩镇痛尚未分娩镇痛尚未全面普及全面普及胎儿手术不断增长胎儿手术不断增长母婴安全不容忽视母婴安全不容忽视产科风险大纠纷多产科风险大纠纷多产科麻醉力量不足产科麻醉力量不足Part1中国产科麻醉现状任重道远产科麻醉现状之一01育龄妇女育龄妇女状况状况n13.6亿大陆人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即约有2.8亿，逐年增加n2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013年为12.08n2013年，出生人口为1640万人 摘自国家统计局年份亿人统计资料来源：统计资料来源：20112011年全国人口和计划生育事业发展公报年全国人口和计划生育事业发展公报产科麻醉现状之二开放单独二胎，经产妇开放单独二胎，经产妇增多增多02二胎的政策已经全面放开二胎的政策已经全面放开产科麻醉现状之三产妇年龄逐年产妇年龄逐年升高升高03年龄升高后产妇风险年龄升高后产妇风险妊娠期罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加孕产妇平均年龄（岁）孕产妇平均年龄（岁）（不完全统计）（不完全统计）与2007年相比，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升一倍，15%30%20122012年抽样调查显示年抽样调查显示产科麻醉现状之四多胞胎产妇逐年多胞胎产妇逐年增多增多04试管婴儿的增加多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高双胞胎甚至多胞胎的产妇越来越多产科麻醉现状之五流动人口中的孕产妇流动人口中的孕产妇问题问题05产前检查能否到位优生优育问题孕产妇营养状况孕产妇异地就医便捷程度产科麻醉现状之六高危产妇高危产妇增多增多06n肥胖中国产妇的肥胖比例逐年升高肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难n先天性疾病产妇以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇产科麻醉现状之七产科麻醉剖宫产比率产科麻醉剖宫产比率上升上升0715%15%中国加拿大日本19%19%50%50%7.3%7.3%WHO推荐2004-2013年人口出生率下降，但剖宫产比例增加46%剖 宫 产 率12.08人 口 出 生 率20132013年年20132013年年部分医院甚至达到部分医院甚至达到80%以上以上40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛摘自中国国家统计局摘自中国国家统计局&卫计委卫计委产科麻醉现状之八分娩镇痛尚未全面分娩镇痛尚未全面普及普及08国外国外分娩镇痛率分娩镇痛率我国我国分娩镇痛率分娩镇痛率美国85%英国90%法国 儒凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院 30%北大妇产儿童医院 45%南京市妇幼保健院 96%分娩镇痛仅占分娩总数的百分比三级医院 16%二级医院 1%产科麻醉现状之九WHOWHO孕产妇死亡率实况报道孕产妇死亡率实况报道 第第348348号号20142014年年5 5月月 l2013年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病l所有孕产妇死亡有99发生在发展中国家l生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高l少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大l在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命 l1990年至2013 年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%孕产妇安全孕产妇安全不容忽视不容忽视09产科麻醉现状之十产科风险大纠纷产科风险大纠纷多多10n产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位n各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低2007李丽云事件2014广州某妇产医院法律问题，依法解决n国家层面建章立制n卫计委出台细则n医院、医生按规章制度，保护自己产科麻醉现状之十一产科麻醉力量不足产科麻醉力量不足11截止截止20122012年年，全国，全国设有妇产科的综合医院设有妇产科的综合医院1300013000余家余家妇幼保健院所妇幼保健院所30443044余家余家（30213021家，家，20052005）在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名麻醉医生每天需要完成大量的产科手术麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生的工作任务繁重：产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分16401640万万孕产妇孕产妇?万万麻醉医师？麻醉医师？01历史沿革历史沿革国外产科麻醉沿革国外产科麻醉沿革国内产科麻醉沿革国内产科麻醉沿革0202产科麻醉指南解读产科麻醉指南解读妊娠期生理改变妊娠期生理改变麻醉药对孕妇、胎儿影响麻醉药对孕妇、胎儿影响产科麻醉前评估与麻醉产科麻醉前评估与麻醉选择选择高危产妇麻醉要点高危产妇麻醉要点Part2产科麻醉指南解读产科麻醉指南解读指南解读之历史沿革国国 外外01n1999年，美国产科麻醉学会发表产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改n2006年，产科麻醉实践指南：ASA产科麻醉特别工作小组最新报告Directed by Committee on Standards and Practice Parameters.Approved by the House of Delegates on October 18,2006.n2007年，ASA和ACOG发布产科麻醉基本要求。2013年修订该联合声明欧洲相关研讨（产科麻醉错误防范）建立中国自己的产科麻醉指南中国人口多，病情复杂麻醉水平参差不循证医学在产科麻醉的应用，寻找最新最佳的证据指导临床工作加强产科麻醉的专科培训，提高在处理复杂特殊病情的处理水平中国产科麻醉指南定义：临产前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）的各种麻醉镇痛处理目的：促进产科病人的麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全性舒适度焦点：孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择主要相关的人群是指（但不是仅限于此）分娩中和分娩后的产科病人。指南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并有严重的心、肾、神经系统疾病）的孕妇麻醉医生和麻醉工作相关人员实施指南解读之总述1 妊娠期生理改变2 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响：1 1）麻醉性镇痛药）麻醉性镇痛药 2 2）镇静安定药）镇静安定药 3 3）全身麻醉药）全身麻醉药 4 4）局部麻醉药）局部麻醉药3 剖宫产的麻醉 1 1）麻醉前的评估）麻醉前的评估 2 2）剖宫产麻醉注意事项）剖宫产麻醉注意事项 3 3）麻醉方法）麻醉方法 4 4）高危妊娠产科）高危妊娠产科麻醉麻醉中国产科麻醉临床指南20084 分娩镇痛 1 1）椎管内阻滞的时机）椎管内阻滞的时机 2 2）椎管内阻滞的药物及浓度）椎管内阻滞的药物及浓度 3 3）连续硬膜外镇痛（）连续硬膜外镇痛（CEACEA）4 4）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞 5 5）可行走式分娩镇痛）可行走式分娩镇痛 6 6）病人自控的硬膜外镇痛（）病人自控的硬膜外镇痛（PCEAPCEA）7 7）椎管内阻滞对子宫收缩的影响）椎管内阻滞对子宫收缩的影响 8 8）椎管内阻滞对分娩方式的影响）椎管内阻滞对分娩方式的影响 9 9）分娩镇痛的）分娩镇痛的管理管理指南解读之一妊娠期间孕妇生理的改变01凝血、血液系统呼吸循环消化神经泌尿其它指南解读之二麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响02母体至胎儿的药物弥散率取决于以下因素:弥散系数弥散系数弥散弥散面积面积弥散弥散屏障厚度屏障厚度母体母体胎儿血管游离药物浓度胎儿血管游离药物浓度胎盘药物运输弥散系数：依赖于生理特性，如分子量，脂溶性，离子化程度肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘非离子化药物脂溶性高易透过，局麻药和阿片类药为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性分子量500道尔顿易透过（大多数麻醉药），500-1000道尔顿较不易透过部分药物特性布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因利多卡因氯普鲁卡因哌替啶芬太尼吗啡瑞芬太尼布托啡诺与纳布啡曲马多罗哌卡因在产科麻醉中的罗哌卡因在产科麻醉中的应用应用麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.75，最大浓度1.0%蛛网膜下腔：1015mgPCEA：0.15%-0.2%以下Sanders，Anaesthesia.2004;59:988-92 Khaw KS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.De Negri P,Anesth Analg.2004;99:45-8.Al-Khalaf B,Acta Neurochir(Wien).2003;145:11-6.Kawai K,Masui.2004;53:1381-5.Jagta s,et al.India journal of anaesthesia,2014,58(4):442-6.成人手术后疼痛处理专家共识2014指南解读之三病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系麻醉前的评估麻醉前的评估指南解读之三1、困难气道；2、反流误吸；3、胎儿评估；4、血小板计数；5、胎心监测；麻醉前的评估麻醉前的评估指南解读之三n心肺功能评估，困难气道评估n困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因n孕产妇困难插管约为1/250，是其它人群的十倍困难气道困难气道PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*(Last amended on October 18,2006)指南解读之三至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。但不主张进行全程胎心监护根据我国国情，麻醉前后应进行胎心监测胎儿心率的胎儿心率的监测监测指南解读之三 是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查产妇的血小板产妇的血小板检查检查指南解读之三l不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)l准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协