ERAS时代胸科手术麻醉容量管理策略
ERAS时代胸科手术容量管理单击此处添加副标题演讲者：什么是容量？为什么要做容量监测？如何来做容量监测？监测目的监测指标与方法胸科优化措施目标导向液体治疗容量监测容量优化管理方案病例胸科ERAS胸科手术容量优化管理容量监测监测目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡 减少术后并发症干湿液体管理的目标Preload前负荷Stroke volume每搏量Complications:Fluid overloading液体过负荷引起的并发症Optimal position on Frank Starling curve最佳点Modified from a presentation by Dr C.Hofer 2012Complications of low circulating volume:Poor organ perfusion器官不足引发并发症 Organ perfusion器官灌注不足 失多少补多少 需多少补多少 根据CVP、组织灌注压或PCWP等判断监测指标与方法传统的BP HR CVP现代的CO CI SV SVV PPV PAWP EDV EVLWI ScVO2 SpO2 监测方法 无创血压测量、中心静脉压测定、脉搏波轮廓分析技术、FloTrac/vigileo监测、经肺热稀释技术、TEE、锂稀释技术等 CO=SV血压反映的是CO和SVR的关系 CVP，PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数，SVR为监测左心室后负荷的指标，PVR为监测右心室后负荷的指标。监测CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用，但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。More evidence更多证据结论：CVP和容量相关性差，CVP及CVP/CVP均不能预测液体反应性胸科ERAS胸科ERAS措施 术前准备、呼吸管理、液体管理、镇痛管理、管道管理、营养支持等 ERAS核心减少应激，快速康复优化液体管理CO HR MAP CVP SVV 抬腿试验液体冲击目标导向液体治疗（GDFT）Goal Directed Fluid Therapy 以血液动力学指标为目标，实时监测围术期持续变化的的指标进行个体化液体治疗目的：预防围术期血容量不足或过量，减少术后并发症的发生，改善患者术后转归SVV容量治疗的基础SVV=(SV最大值SV最小值)/SV平均值 SVV受影响的因素 潮气量、呼吸频率、呼气末正压、心脏节律改变、腹腔镜手术等2016年围术期管理专家共识指出 对于危重和老年患者，即使采用GDFT，依然有围术期心肌、肾脏及脑损伤的风险探索限制和宽松液体治疗对患者术后1年内“无障碍生存（Disability-free survival）”及相关并发症的影响诱导10ml/kg晶体液术中8ml/kg/h术后24小时1.5ml/kg/h宽松组（1493例）诱导5ml/kg术中5ml/kg/h术后24小时0.8ml/kg/h限制组（1490例）无障碍生存是指患者术后一年内存活且基于世界卫生组织是能评估量表（WHODAS）评估低于25%次要结局：急性肾损伤，术后30天死亡率主要脓毒症相关并发症，术后6小时制24小时血乳酸水平，C反应蛋白峰值，输血，ICU治疗，出院时间等结果 主要结局：无障碍生存率 无显著差异 次要结局：限制组急性肾损伤发生率显著高于宽松液体治疗组 限制组发生手术切口感染和使用肾替代治疗的几率升高结论：适度开放性液体治疗优于限制性液体治疗动态容量指标才是好的液体管理参数 Stroke Volume每搏量Cardiac Output心输出量Neal W.Fleming,MD,PhDDavid D.Rose,CRNA,PhDGudrun Kungys,MDStroke Volume Variation每搏量变异度结论“容量导向的血流动力学治疗方案可以优化氧供，减少 术后的院内感染，尤其是对于高危手术人群。SV 优化方案SV 优化SVSVSV 优化SV200200200SVSV 优化SVSV200200200SV 优化SV200200200SVSV 优化SVSV200200200SV 优化SV理想的 SV-10%200200200SV 优化SV理想的 SV-10%200200200SV 优化SV理想 SV靶向的SV200200200SV 优化SV理想 SV靶向的SV200200200SV 优化SV理想的SV靶向的SV200200200SV 优化SV理想的SV靶向的 SV200200200液体维持=平衡晶体 3 ml/kg/h=输注泵SV 优化SV理想 SV靶向 SV200200200理想的液体管理个性化的目标导向治疗液体维持=平衡晶体 3 ml/kg/h=输注泵病例一患者，女性，39岁，56Kg,162cm体检发现肺部结节5月余入院诊断：右上肺结节拟行手术：胸腔镜下右上肺切除术一般情况良好，无任何其他疾病手术时间：1小时10分输液量：1000ml尿量：400ml出血量：20ml病例二患者，女性，73岁，48Kg,155cm体检发现左肺占位性病变7天入院诊断：左上肺癌？拟行手术：胸腔镜下左上肺癌根治术一般情况尚可，患有“慢性支气管炎”多年手术时间：3小时输入液体量：1500ml尿量：500ml出血量：100ml小结容量监测的目的是保证机体氧供和氧耗平衡目标导向液体治疗存在一些局限SV优化方案为胸科手术提供更好的液体管理今后的关注点SVO2、ScVO2谢谢！
