术后恶心呕吐PONV的预防与处理

PONV的预防与管理术后恶心呕吐小问题，大烦恼手术后约1/3的患者会发生PONV全世界每年有超过7500万手术患者需要接受麻醉术后恶心呕吐(PONV)一般患者发生率约25-30%，在PONV高危患者中其发生率高达80%PONV主要发生在术后24-48h内，少数患者可持续达3-5天PONV是围术期的重要问题PONV可以导致病人不同程度的不适严重者可致伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎、水电解质和酸碱平衡紊乱，使患者不能口服药物、食物或液体PONV是延长日间手术病人住院时间的第二大因素，也影响患者术后恢复术后困倦PONV心血管不良事件剧烈疼痛05101520253035延长病人术后住院时间因素31%26%24%22%PONV病理生理学机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(AP)化学触发带(CTZ)和孤束核(NTS)上方，分为神经反射中枢神经反射中枢和化学感受器触发带化学感受器触发带神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入神经化学触发带包括（包括多种与恶心呕吐相关的部位）：5-HT3受体、5-HT4受体、阿片样受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等呕吐发生机制：化学触发带通过神经投射到呕吐中枢而引发呕吐胃或小肠黏膜刺激迷走神经呕吐中枢前庭系统传入信号刺激呕吐中枢来自中枢神经系统的直接刺激引发呕吐抗呕吐药分类治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带：作用在皮层：苯二氮卓类作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶醇）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼和多拉司琼）作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）作用在内脏传神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）PONV程度的评分视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，14为轻度，56为中度，710为重度语义表达法：无、轻、中、重PONV发生风险因素病人、麻醉、手术相关因素病人因素病人因素1性别：女性发生PONV的风险是男性的2-3倍；2非吸烟：吸烟降低PONV发生风险达34%；3年龄：3岁以上发病率逐步增高，114岁达到高峰，成年发病率高于老人；4PONV病史、晕动史：伴PONV史患者PONV发生风险增加109%；5术前焦虑：可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐6肥胖7胃排空延迟PONV发生风险因素病人、麻醉、手术相关因素麻醉因素：麻醉因素：1使用吸入麻醉药。2术中或术后使用阿片类镇痛药是麻醉导致术后恶心呕吐的主要因素3使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮、曲马多增高PONV发生率，使用丙泊酚可以降低PONV发生率4麻醉方法：全身麻醉区域麻醉5容量充足可减少PONV发生率PONV发生风险因素病人、麻醉、手术相关因素麻醉因素：麻醉因素：荟萃分析显示：患者使用阿片类药物，术后恶心发生风险增加40%患者使用阿片类药物，术后呕吐发生风险增加2倍吸入麻醉药物、阿片类药物引起PONV的机制吸入性麻醉药物、阿片类药物主要作用于AP（腹侧面极后区）、Vnu（前庭神经核）、NTS（孤束核）部位相应受体，引发呕吐PONV发生风险因素病人、麻醉、手术相关因素手术因素手术因素1手术持续时间：每增加30分钟，PONV发生风险增加60%；2手术类型和部位：腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术发生率高（荟萃分析显示：胆囊切除术胆囊切除术是最强的PONV预测因素，其次是腹腔镜手术腹腔镜手术和妇科手术妇科手术）妇科手术 24%胆囊切除术90%腹腔镜手术37%手术患者伴有风险因素越多，PONV发生风险越高Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以下4种情况发生风险为10%，伴其中一项风险因素的患者PONV发生风险为20%，每具备一项风险因素，PONV发生风险增加20%0分1分2分3分4分0204060801001020406080PONV发生风险风险因素因素分分值女性1不吸烟1PONV史1术后使用阿片药1总计04分儿童PONV主要高危因素手术时间30分钟年龄3岁斜视手术PONV史或直系亲属有PONV史当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为9%，10%，30%，55%，70%PONV严重程度的评估（Wengritzkv评分表）评分分项分数分数A.术后6h（或日间手术患者出院）Q1.本时段是否发生过干呕或呕吐a）无b）1-2次c）3次以上0250Q2.是否恶心（“胃部不适感或轻微想吐”）？若有，是否影响日常活动？如可否自行起床、在床上自由移动、正常行走及吃饭饮水。a）无b）有时c）经常d）一直如此01225Q3.恶心是否一直持续？a）时有时无b）持续如此12Q4.恶心总共持续多长时间？_-_h若Q1=c，评分A=50分；否则评分A=Q1与Q2中最高分Q3Q4PONV严重程度评分（0-6h）A=任意观察时间段总分50分，即定义为临床临床严重严重PONV小结PONV风险因素包括病人、麻醉、手术-相关因素病人-相关因素包括女性、PONV史、非吸烟者麻醉-相关因素包括吸入性麻醉药物、阿片类药物的使用手术-相关因素包括手术时间、手术类型其中女性、PONV史、非吸烟者以及阿片类药物的使用是评估PONV风险的主要因素，每具备以上一种风险因素，PONV发生风险增加20%非药物预防降低降低PONV基基线风险的推荐方法的推荐方法可区域麻醉的尽量避免使用全麻麻醉诱导及维持使用丙泊酚避免使用笑气避免使用挥发性麻醉药术中及术后阿片类药物使用量最小化输注足够的液体药物预防药物预防是临床上最常用的，可选用的药物也很多，比较容易拿到的药物主要是地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、氟哌利多，在合理剂量范围内三者作用相当，均能独立降低PONV发生率26%；由于单独止吐药作用有限，现更主张多模式联合用药。不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。多国已发布术后恶心呕吐相关指南共识2003 2006 2007 2008 2012 2013 2014美国SAMBA术后恶心呕吐指南管理第一版美国ASPAN术后恶心呕吐预防与管理指南美国SAMBA术后恶心呕吐指南管理第二版加拿大SOGC术后恶心呕吐管理指南中国术后恶心呕吐防治专家意见美国SAMBA术后恶心呕吐指南管理第三版西班牙、法国、德国指南发布美国ASA麻醉后护理指南中国术后恶心呕吐防治专家共识2014美国SAMBA指南推荐：术后避免/最小化使用阿片药物以降低PONV基础风险 评估风险因素患者相关-因素 麻醉-手术相关因素PONV史/晕动症 术后使用阿片类药物女性 致吐性手术非吸烟 （手术类型和持续时间）考虑成本-效益患者风险患者治疗偏好担心PONV发生PONV引起头痛/偏头痛 发生率低风险暂无需治疗中度风险选择1种或2种干预药物高风险选择2种的干预药 物/多模式联合治疗降低PONV基础风险即避免/最小化N2O吸入麻醉药术后阿片类药物的使用PONV防治流程图2014中国共识建议：PONV高危患者术后采用NSAIDs镇痛2014中国术后恶心呕吐防治专家共识指出PONV的防治的一般原则如下：确定患者发生PONV的风险去除基本病因中危患者高危患者适当术前禁食（不少于6h）消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单词抽吸或持续引流给予有效的药物预防使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉选用短效阿片类药物，如瑞芬太尼术后使用NSIADs镇痛采用多模式镇痛，节约阿片药用量以降低PONV基础风险是预防PONV的基石抢救治疗合适的麻醉方法 多模式联合预防PONV多模式镇痛：节约阿片用量降低PONV基础风险PONV预防和治疗金字塔去阿片化麻醉方案可显著降低外科手术PONV发生率与经典麻醉方案相比，不含阿片药物麻醉方案可显著降低患者PONV发生率荟萃分析显示：术后使用非选择性NSAIDs可减少吗啡用量术后使用非选择性NSAIDs，可降低30%的吗啡相关性PONV发生率指南推荐的常用预防PONV药物药物物药物物类型型给药时间成人成人剂量量昂丹司琼5-HT3受体拮抗剂手术结束前4mg IV；8mg ODT 多拉司琼5-HT3受体拮抗剂手术结束前12.5mg IV格拉司琼5-HT3受体拮抗剂手术结束前0.35-3mg IV托烷司琼5-HT3受体拮抗剂手术结束前2mg IV帕洛诺司琼5-HT3受体拮抗剂诱导前0.075mg IV阿瑞匹坦NK-1受体拮抗剂诱导前40mg PO地塞米松糖皮质激素诱导后4-5mg IV氟哌利多丁酰苯类诱导后0.625-1.25mg IV氟哌啶醇丁酰苯类手术结束前或诱导后0.5-2mg IM或IV苯海拉明抗组胺药诱导时1mg/Kg IV东莨菪碱抗胆碱药手术前晚或手术开始前2-4h贴剂儿童预防术后呕吐止吐药的推荐使用剂量药物物剂量量地塞米松0.15mg/kg IV，最大剂量5mg苯海拉明0.5mg/kg，最大剂量25mg多拉司琼0.35mg/kg IV，最大剂量12.5mg格拉司琼0.04mg/kg IV，最大剂量0.6mg氟哌利多0.01-0.015mg/kg，最大剂量1.25mg昂丹司琼0.05-0.1mg/kg IV，最大剂量4mg托烷司琼0.1mg/kg IV，最大剂量2mg对于小儿PONV的预防，使用以上止吐药的效能与成人相当针对不同风险人群的具体治疗方案0分：RF=10%1分：RF=20%2分：RF=40%3分：RF=60%4分：RF=80%风险因素低风险患者（10-20%）中度风险患者（20-40%）高度风险患者（60-80%）无需治疗/单药治疗地塞米松5-8mg抢救治疗：昂丹司琼丙泊酚/止吐药2种止吐药组合使用抢救治疗：选用不同种类的药物多模式联合方案以丙泊酚为基础的-TIVA方案止吐药组合使用降低阿片类药物用量总结术后约1/3（即即30%）的患者会发生PONV，在高危人群中，PONV发生率可高达高达80%，影响患者术后满意度，影响患者术后满意度女性、女性、PONV史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药物史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药物使用、手术方式使用、手术方式（胆囊切除术）等为PONV发生的风险因素指南建议，通过避免使用吸入性麻醉剂、避免全身麻醉、减少术后避免使用吸入性麻醉剂、避免全身麻醉、减少术后阿片类药物用量阿片类药物用量等以降低PONV基础风险；同时对于PONV高风险患高风险患者者应采用多模式联合方案治疗多模式联合方案治疗感谢聆听！