无痛分娩的最近进展和问题探讨

无痛分娩及其相关问题的探讨汇报人分娩无疑是一次痛苦而甜蜜痛苦而甜蜜的经历。分娩导致的很多妇女的剧烈疼痛，往往被视为“正常的过程正常的过程”而忽略。一提到分娩，人们马上联想到就是“痛”不论是影视片，或是文学作品，都将分娩的疼痛描绘成“冷汗淋漓，嘶声冷汗淋漓，嘶声惨叫惨叫”无痛无痛分娩的发展史分娩的发展史u1846年10月16日美国Morton医师最先在麻省总医院演示了应用乙醚吸入实施外科手术麻醉，这一天成为近代麻醉学历史的开端。u1847年10月,Simpson医师把三氯甲烷进行分娩镇痛的观察结果发表在柳叶刀杂志上，至此标志着分娩镇痛历史的开端。u1938年美国的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。u1961年Bromage证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜外镇痛技术的应用我国无痛分娩的发展我国无痛分娩的发展1 1、中国产妇分娩现状、中国产妇分娩现状u世界卫生组织2012年数据显示，在177个成员国中，总剖宫产出生量为3千万。2010年的数据显示，有69个国家的剖宫产率大于15%，共有6200万例不必要的剖宫产，每年剖宫产的平均医疗花费总额为2320万美元。剖宫产并没有提高孕期或胎儿的质量，相反却和小儿哮喘、自闭症、青春期前非正常死亡出现了关联。经过反复验证，最新结果表明，剖宫产的比率19%近乎合理。u我国剖宫产率远高于世界卫生组织设置的15%警戒线，也高过科学论证的安全阈值19%。u更为严峻的是，随着二孩政策的全面放开，大量瘢痕子宫再生育将使这个数据持续攀升以及随之而带来的母婴严重并发症已经成为中国围产界必须关注的大事。中国无痛分娩白皮书2、中国无中国无痛分娩发展痛分娩发展现状现状u新中国成立后2年，“无痛分娩”已被提到议事日程，但比比18531853年伦敦年伦敦John Snow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸入分娩镇痛晚了晚了100100年年。u1964年，现北京大学第一医院张光波在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道了采用低浓度局麻药连续硬膜外阻滞用于无痛分娩的技术；u2001年8月，开创国内椎管内分娩镇痛先河的北京大学第一医院的分娩镇痛走上了规模化的道路。u2004年12月19日，人民日报发表了题为享受无痛分娩产妇比例不足1%我国推广无痛分娩的文章；u2008年开始在中国进行的“无痛分娩中国行无痛分娩中国行”活动已经和正在帮助中国建立产科麻醉和现代产房，在大学附属的综合医院、市级妇产科专科医院、基层医院3个不同级别医院进行的3个临床试验中发现，随着分娩镇痛率超过50%，剖宫产率、会阴侧切率、产后输血率均下降，而新生儿的各项指标均得到改善。我国无痛分娩的发展我国无痛分娩的发展中国无痛分娩白皮书分娩疼痛的分娩疼痛的产生及镇痛平面要求产生及镇痛平面要求产程产程神经支神经支配配疼痛的来源和性质疼痛的来源和性质分娩镇痛平面分娩镇痛平面第一产程T10-L1宫口扩张带来的痛刺激，宫口扩张带来的痛刺激，表现为“内脏痛内脏痛”。部位不确切，性质说不清，一般不只限于下腹部，不只限于下腹部，会放射至腰骶部，盆腔，及大腿会放射至腰骶部，盆腔，及大腿根部根部，而且随宫缩的力度加大、产程的进展而逐渐加剧T10-L1 平面，在宫口开至6-7cm左右，往往需要增加药物，以便更好的过渡到T10-S4平面第二产程T10-S4表现为“躯体痛躯体痛”，定位明确，主要集中在阴道、直肠、会阴部，主要集中在阴道、直肠、会阴部，感觉撕裂样锐痛，或有不自主的感觉撕裂样锐痛，或有不自主的排便感排便感T10第三产程S2S4胎盘娩出和产道修补时的痛刺激胎盘娩出和产道修补时的痛刺激，表现“躯体痛躯体痛”。定位明确，主主要集中在阴道、直肠、会阴部，要集中在阴道、直肠、会阴部，探查和缝合都会有一定的锐痛探查和缝合都会有一定的锐痛S2分娩疼痛分娩疼痛的产生机制的产生机制影响分娩痛的因素影响分娩痛的因素u身体因素u生理生化反应因素u心理因素u文化和种族因素分娩疼痛的产生机制分娩疼痛的产生机制分娩疼痛的程度分娩疼痛的程度大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时都会感到不同程度的疼痛。大约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，认为难以忍受（其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步。）分娩疼痛分娩疼痛的不利影响的不利影响生生 理理 作作 用用对对 产产 妇妇 的的 影影 响响对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响基础代谢率增加基础代谢率增加氧需增加氧需增加胎儿氧合减少胎儿氧合减少氧需增加过度通气氧需增加过度通气呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿合低氧血症氧合减少氧合减少心动过速、血压升高心动过速、血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸胎儿酸中毒中毒高糖血症，血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作分娩疼痛对母婴的影响分娩疼痛对母婴的影响硬膜外硬膜外分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义u减少产程中宫缩引起的产痛，减少产痛对准妈妈造成的精神压力和痛苦。有研究有研究表明：硬膜表明：硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、可有效减少儿茶酚胺、内啡肽、内啡肽、ACTHACTH和皮质醇的释放，从而降低产和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。升高。u无痛分娩使用的硬膜外镇痛局麻药物，药物剂量只相当于剖宫产硬膜外麻醉的十分之一或更少，除了实现无痛分娩外，还减少了新生儿窒息率、减少了新生儿窒息率、死亡率死亡率，并且因为麻醉医生在产房团队医疗的作用和硬膜外管道的通畅，使得产房医务人员能够及时应对产程中的各种突发事件，为母婴安全能够及时应对产程中的各种突发事件，为母婴安全保保驾护航，提高驾护航，提高了母婴安全性。了母婴安全性。硬膜外分娩镇痛的意义硬膜外分娩镇痛的意义u因为十几分钟即能实现、镇痛效果确切、药效的可持久性，椎管内分娩镇痛成为世界公认的分娩镇痛“金标准”，全程全全程全无痛率达无痛率达90%90%，可陪伴至产程的结束，包括手术助产、会阴修补术、产后清宫术。u适合适合人群广人群广：绝大多数准妈妈都适合无痛分娩。u不需要特殊/额外器械、设备，也不需进手术室，由产房内现有产科医生、助产士/护士与麻醉科医生共同完成。2022/8/10无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨（一）、无（一）、无痛分娩的时机痛分娩的时机选择选择u2005年以后，“宫口开3指”观念，首先美国西北大学辛迪黄(Cynthia Wong)医生在新英格兰杂志上的文章推翻，以后又被包括中国在内的很多研究证实：宫宫口口3cm3cm以下的产妇不是椎管内分娩镇痛的禁忌症。以下的产妇不是椎管内分娩镇痛的禁忌症。u2006年，美国妇产科医师学会更正了产科的临床指南。（一）、无痛分娩的时机选（一）、无痛分娩的时机选择择无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨实施实施分娩镇痛不以宫口大小为指征，只要进入产程分娩镇痛不以宫口大小为指征，只要进入产程就可以做；对于引产、过期妊娠或已破膜的孕妇，就可以做；对于引产、过期妊娠或已破膜的孕妇，即使没有进入产程即使没有进入产程，只要产妇有需求，也，只要产妇有需求，也可以提前可以提前做硬膜外镇痛做硬膜外镇痛。无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨（二）、无痛分娩后发热（二）、无痛分娩后发热2012年Anesthesiology杂志上发表的美国阿拉巴马大学前瞻性观察研究，采用了每两小时一次体温的定时观察，非但没有证实产程中发热和椎管内分娩镇痛的因果关系，反而提示，产程中的产妇体温原本就是呈上升趋势的。这篇文章特别指出了以往分析统计这篇文章特别指出了以往分析统计中，采用产妇进产房起始温度和产后体温比较是不全面中，采用产妇进产房起始温度和产后体温比较是不全面的。的。根据以上绘图，不难发现，体温随产程推移呈上升的趋势，并没有因为硬膜外发生改变。这份研究还得出结论：这份研究还得出结论：发热以前就是个产房里存在的问题。发热以前就是个产房里存在的问题。无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨（二）、无痛分娩后发热（二）、无痛分娩后发热体温升高的原因至今不体温升高的原因至今不清楚，以下为可能的机理：清楚，以下为可能的机理：产热产热增加：增加：u硬膜外镇痛后，颤抖发生率为31%，颤抖(和宫缩)增加氧耗量和产热。有颤抖的病人也比没有颤抖的病人体温增加快，明显体温升高发生在放置硬膜外后1小时而不是4-5小时内。u疼痛剧烈，肌肉收缩强烈，产热增加。u母亲感染，绒毛膜羊膜炎，符合破膜时间与发热的关联。u硬膜外置管和给药引起的非感染性炎症反应(inflammation)。散热散热减少：减少：u母体母体出汗阈值增高，出汗减少。出汗阈值增高，出汗减少。孕妇虽然体温高，但不出汗。在非孕妇中，硬膜外镇痛使得出汗阈值增高(更高的中心体温才能使得病人出汗)有些病人(交感神经)阻滞水平下的部位出汗减少。u硬膜硬膜外镇痛前，由于疼痛呼吸增快，过度通气，散热增加的方式，这在硬膜外镇痛后，随着疼痛外镇痛前，由于疼痛呼吸增快，过度通气，散热增加的方式，这在硬膜外镇痛后，随着疼痛减轻而丧失。减轻而丧失。u散热散热不良不良，已经发现发热和产妇体重成正相关。无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨（二）、无痛分娩后发热（二）、无痛分娩后发热放置硬膜外管前使用放置硬膜外管前使用抗生素并不能抗生素并不能预防产妇预防产妇发热发热一个双盲的随机分组对照试验将400名初次怀孕、需要硬膜外镇痛的产妇分为两组，在做硬膜外分娩镇痛前一组静脉给2克头孢噻吩(cefoxitin)，一组给安慰剂(placebo)。每小时测一次产妇的鼓膜温度，结果两组发热的产妇数量没结果两组发热的产妇数量没有区别，给抗生素组为有区别，给抗生素组为38%38%，对照组为，对照组为40%40%。检查胎盘发现，无论是哪组，有中性白细检查胎盘发现，无论是哪组，有中性白细胞侵润胎盘的产妇比没有侵润的产妇更多发热胞侵润胎盘的产妇比没有侵润的产妇更多发热(73/158(73/158 比比 33/144,P 0.001;33/144,P 0.001;风险比为风险比为23%23%，95%95%可信区间可信区间,13.034.0),13.034.0)。新生儿临床结新生儿临床结果也没有差别，两组都没有新生儿败血症的发生。果也没有差别，两组都没有新生儿败血症的发生。所以，硬膜外分娩镇痛中的产妇发热与胎盘炎症反应有关，预防性抗生 素对此无效。不能！不能！无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨（三）、（三）、无痛分娩与产钳使用率无痛分娩与产钳使用率u目前的研究发现，阴道器械助产很大程度上取决于神经阻滞的程度取决于神经阻滞的程度和产科医生的临床习惯。和产科医生的临床习惯。u局麻药浓度越高，感觉神经阻滞越完善，从而影响到盆底肌肉的反射性收缩，胎儿内旋转的效率可能受到影响。故一般不主张硬膜外分娩镇痛使用超过0.125%浓度的布比卡因。u温州(1.5万产妇)的临床自然试验中，采用了西北大学0.0625布比卡因和阿片类混合配方，尽管还是采用第二产程2小时的1955年产程定义，在分娩镇痛在分娩镇痛(包括产程早包括产程早期分娩镇痛期分娩镇痛)率大于率大于5050以后，阴道产转为以后，阴道产转为剖宫产率和阴道器械产率都没有增加。剖宫产率和阴道器械产率都没有增加。无痛分娩的常见问题的探讨无痛分娩的常见问题的探讨（四）、无痛分娩后第二产程延长（四）、无痛分娩后第二产程延长u华中科技大学同济医学院附属同济医院一项前瞻性对照研究，纳入300例产妇，分为镇痛组(150例)和拒绝硬膜