术后谵妄的防治及研究进展
术后谵妄的防治及研究进展术后大脑功能障碍大脑功能障碍是指患者在手术后新发生的急性大脑功能障碍。临床上将其分为三类：脑卒中、谵妄、认知功能障碍。谵妄：谵妄是一种急性波动性的精神状态改变，变现为意识水平的下降和注意力障碍，通常发生于患者麻醉苏醒期至术后5天。术后谵妄（postoperative delirium，POD）最早在拉丁语中是“偏离耕地的轨迹”，其引申为“变得疯狂”；谵妄是一种急性精神错乱状态，以意识波动、注意力不集中、思维混乱及意识水平改变为典型特征；术后谵妄是谵妄的一种亚型，是术后常见的中枢神经系统并发症，多见于术后1-3天。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种严重的术后并发症，多发生于老年患者，被认为现代外科手术的克星。随着世界人口老龄化的进展，接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到POD的防治在日常工作实践中的重要性。欧洲麻醉学会指南制定委员会自2013年3月开始对6000余篇POD相关文献进行筛选和循证医学分析，同时组织了一个包括麻醉医生、外科医生、老年病学家和精神病学家的专家小组，共同探讨制定了基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南（European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium），近期发表于欧洲麻醉学杂志（Eur J Anaesthesiol，EJA）。该指南从术前、术中、术后不同阶段分析谵妄的危险因素及其预防和治疗方法，旨在提高麻醉医生、外科医生以及其他参与手术患者护理的医护人员对POD的重视，减少POD的发生。现状：谵妄识别率相对较低，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，围术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加白内障手术耳鼻喉手术普外科手术神经外科手术大动脉手术腹部大手术心脏手术0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%系列 1,白内障手术,4.40%系列 1,耳鼻喉手术,12.00%系列 1,普外科手术,13.00%系列 1,神经外科手术,21.40%系列 1,大动脉手术,29.00%系列 1,腹部大手术,50.00%系列 1,心脏手术,51.00%老年患者各类手术后谵妄发生率老年患者各类手术后谵妄发生率 4.4%12%13%21.4%29%50%51%术后谵妄（postoperative delirium，POD）发生谵妄病人死亡风险增加2-3倍，再次入院的风险增加5-8倍，痴呆比例高达10倍，可见谵妄的危害是很严重的。术后谵妄（postoperative delirium，POD）目前谵妄发生的具体分子机制及病理生理基础仍不十分清楚，也缺乏及时有效的预防及治疗措施。麻醉学领域应该在优先考虑POD的预防、诊断和治疗的同时也能够研究其潜在的发病机制。谵妄的病理生理机制1神经递质假说神经递质假说认为，术后谵妄与老年性痴呆等老龄性中枢神经系统退行性变化类似。随着年龄增大，脑形态学将发生改变全脑容积变小，神经元数目和体积变小，树突和突触减少，大脑代谢水平降低，一些激素水平也发生改变，比如皮质类甾醇水平异常升高。研究发现，谵妄患者脑内乙酰胆碱减少。老龄会使合成乙酰胆碱的胆碱乙酰转移酶活性下降，而水解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶并无变化。致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少。最终导致多巴胺水平异常增加。在试验中给予抗胆碱药物可以诱发谵妄，而给予毒扁豆碱或抗精神病药物氟哌定醇后可以逆转。这些与年龄相关的脑内物质的变化降低了脑对氧化代谢基质的供应、吸收和利用及抗应激反应的能力，从而引起谵妄。2应激反应创伤、感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子(白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素)释放增加，这些细胞因子增加下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环，表现为活化去甲肾上腺素、5一羟色胺，增加多巴胺，减少乙酰胆碱。应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，导致脑血流量加速，氧耗增加，如果持续时间延长，可导致谵妄的发生。术后疼痛影响睡眠、唤醒周期和激素环境，谵妄往往伴有睡眠一唤醒周期的紊乱。躁动型：25%，有明显行为躁动,烦躁不安,易激惹,突发攻击,幻觉和胡言乱语等症状安静型：50%，主要症状为嗜睡,沉默不语,安静不动和认知分离混合型：25%，有运动过多型和运动减少型谵妄 一些临床特点 谵妄分类：谵妄的危险因素老年患者和儿童的危险因素推荐等级：A强烈建议 B一般建议术后谵妄的诊断一、意识错乱评估法 CAM（confusion assessment method）分为4个方面意识状态的急性改变，病情反复波动；注意力不集中或不注意；思维紊乱；意识清晰度（除外意识清晰）如果有和存在，加上或的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在；其灵敏度94%-100%，其特异度为90%-95%。诊断小儿PAED评分：前三条为反向计分，规则如下：4分=没有，3分=有一点，2分=有一些，1分=非常，0=极其后两条正向计分规则如下：0分=没有，1分=有一点，2分=有一些，3分=非常，4分=极其。各项分数相加得到总PAED评分，分值越高，谵妄的程度就越重。儿童麻醉儿童麻醉苏醒期醒期谵妄妄评分量表分量表同照顾者有眼神接触行为有目的性对周围环境有认知不安难以安抚谵妄的预防和治疗30%-40%的术后谵妄是可以预防的。术前查找可能引起POD的原因并及时纠正；术后争取早期活动，避免身体束缚；避免使用对神经系统起明显作用的药物；避免剥夺患者睡眠；多与患者交流沟通，促进患者与家属交流沟通。谵妄的预防和治疗-注重非药物治疗老年患者谵妄的预防和处理内容内容推荐等推荐等级推荐实行非药物治疗减轻术后谵妄：定向治疗（铃声、对话），改善视觉装置/助听器，减少噪音，维持昼夜戒律，避免不必要的内置导管，早期活动，早期营养支持B对症治疗药物术后谵妄治疗-麻醉相关策略内容内容推荐等推荐等级建议实行快通道手术模式来预防术后谵妄B建议避免常规使用苯二氮卓类药物，除非患者严重焦虑B建议监测麻醉深度A建议充分疼痛评估和处理A建议术中持续镇痛治疗（如瑞芬太尼）B建议快速诊断术后谵妄，建议鉴别诊断及迅速处理A建议使用小剂量氟哌啶醇和小剂量非典型抗精神病药物B推荐等级：A 强烈建议 B一般建议，小剂量氟哌啶醇是指0.25mg开始，最大剂量3.5mg儿童术后谵妄治疗-麻醉相关策略内容内容推荐等推荐等级建议采用ADVANCE策略对患儿进行手术认知准备B建议使用咪达唑仑缓解患儿围术期焦虑B建议使用非药物疗法作为PADE的疗法之一，以减少伤害B建议合理使用短效的吸入麻醉剂，以减少PAED发生风险B建议使用2受体激动剂（右美托咪定）静脉、鼻内滴入或硬膜外使用以将降低PADE的风险B建议使用丙泊酚单次给药作为PADE的紧急处理B建议使用预防性镇痛,如骶、髂筋膜阻滞B推荐等级：A 强烈建议 B一般建议ADVANCE策略是一个以家庭为中心的儿童手术准备方案的首字母缩写。麻醉对术后谵妄的影响的热点问题-麻醉方式、麻醉深度与POD的关系1、麻醉方式及药物与POD的关系：以前普遍认为椎管内麻醉较全身麻醉可以减少POD的发生，但目前大部分的数据分析发现，全身麻醉与椎管内麻醉对谵妄发生的影响差异并没有统计学意义。2、麻醉深度与POD的关系：是深麻醉好还是浅麻醉好？3、右美托咪定在谵妄的防治作用：独特的类似睡眠的镇静、控制应激反应、炎症反应等可以防治谵妄。但研究显示给药的时机不同，效果不同，我们应如何把握。热点问题1-麻醉方式与POD的关系热点问题1-麻醉药物与POD的关系热点问题2-麻醉深度与POD的关系 浅镇静 VS 深镇静 热点问题2-麻醉深度与POD的关系结果：轻度镇静组患者术后谵妄发生率明显低于深度镇静组；轻度镇静患者住院期间谵妄的平均时间明显低于深度镇静患者。结论：与深度镇静相比，使用轻度的丙泊酚镇静术后谵妄患病率降低50%，深度镇静组与轻度镇静组相比，谵妄患病率和平均日数明显增加。在椎管内麻醉中限制镇静深度是一种预防POD简单、安全且有效的干预措施。热点问题2-术中监测与POD的关系热点问题3-右美托咪定在谵妄的防治作用右美托咪定用于躁动型谵妄患者的非机械通气患者的临床研究术后谵妄的发生没有明确的特定的病因，但其同术前、术中、术后多种因素相关。要减少POD的发病率，缩短发病时间，需要联合所有参与手术患者治疗护理的医务人员，从术前风险评估开始到术后随访治疗形成一条环环相扣的POD防治链条，该链条的主要环节如下:（1）术前评估POD风险，识别高危患者；（2）同病人、家属及护理小组成员沟通有关风险；（3）达到最佳术前状态；（4）除非必要情况，围手术期避免使用抗胆碱能药物和苯二氮卓类药物。酒精戒断情况下可考虑使用苯二氮卓类药物；（5）尽量减少手术应激，术中监测避免麻醉过深；（6）进行认知监测，其目的是识别术前认知能力下降，并尽早检测POD；（7）有效治疗POD；（8）住院期间随访POD患者；（9）完整的患者信息和充分的医疗支持，以确保患者出院后护理的连续性。总结术后谵妄是临床医生面临的巨大挑战：1、早期诊断缺乏特异性指标，目前只能通过患者术后的临床表现进行判断，寻找特异性诊断指标是待解决的一个问题；2、治疗上不仅要注重药物治疗、也需注重非药物治疗；研究者和临床医生不仅要从术后近期影响方面，更要从术后远期影响；3、术后脑功能障碍在临床上较为高发，特别是在老年人群，这将加剧社会负担，还需要研究者们进一步研究其发病机制和防治方法。谢谢谢谢THANK YOU
