腹腔镜下直肠癌手术图谱
腹腔镜下直肠癌手术图谱直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。1. 1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。2. 1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。他提出的手术五原则：（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。3. 1948 年，美国的 Mayo Clinic 的 Claude F.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字 Hartmann、Miles、Dixon 来命名。1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。进镜后探查全腹腔，再次判断能否切除，是否适合腹腔镜手术切除。在游离病变肠管及组织的步骤，直肠肿瘤与乙状结肠肿瘤基本类同。首先可切开乙状结肠的悬韧带。助手注意向腹腔牵拉结肠，超声刀或电钩离断降结肠以下的结肠腹壁之间的悬韧带。助手向头侧腹壁侧提起结肠，展开结肠系膜，然后沿骶骨岬向头侧剖开腹膜，寻找肠系膜血管及其属支。在空肠起始段寻找到肠系膜下动脉及其属支后，裸化血管，清扫253 组淋巴结。在清除 253 组淋巴结的前提下，继而截断肠系膜下动脉属支，可保留降结肠血管。在动脉靠近头侧寻找静脉，并结扎离断。沿着血管脉络阶梯状离断结肠系膜。沿直肠上血管，切断结肠系膜，掀起结肠系膜进入 Toldt 间隙，注意避免损伤后腹膜的生殖血管。切开盆腔腹膜，女性可悬吊子宫及附件。男性注意保护精囊腺与前列腺，助手尽力向头侧提拉肠管，在无血管间隙内逐层桶状游离直肠，直至肿瘤下方至少 2 cm 之后。无论 Hartmann、Miles、Dixon 哪一种术式，以上步骤基本相同，下面再分别讲述不同术式的具体步骤。1、Dixon 手术如果肿瘤下缘距离齿状线大于 5 cm 者，尽量选择保留肛门，选择 Dixon 术。下面的步骤 Dixon 术与乙状结肠的根治性切除相差不多。骶前间隙切断直肠系膜，裸化肠管至肌层，于此处切割闭合器切断肠管。切开辅助切口，牵开器保护切口，经此取出肠管，在肿瘤上端大于 5 cm 血运良好处，裸化近端肠管，阉包钳夹闭。切除病变段肠管及全系膜，保留段置入钉毡头后收紧阉包，清除拟行吻合处肠管的肠脂垂，还纳肠管，关闭切口。消毒肛门，扩肛，经肛门置入吻合器。在腹腔镜监视下，腹腔内完成肠管吻合，肠管系膜侧对系膜侧，注意避免肠管扭转。在吻合口旁留置引流管，结束手术。 Miles 手术如果肿瘤下缘距离齿状线不足 5 cm 者，不宜保留肛门，选择 Miles 术。会阴区手术，经腹腔游离直肠充分时，需要助手从会阴区入手，消毒肛门后，缝合肛缘。确定切除范围。切开肛周会阴皮肤，切开结缔组织，至肛提肌。廓清切断肛提肌，显露下端直肠。向上继续游离肠管，同时向下牵拉肠管，离断肛提肌，完全拖出肠管后，在肿瘤上端至少 5 cm 处切断肠管，注意保留段血供，移出标本，止血后逐层关闭会阴切口。 乙状结肠造口。 在左侧腹壁腰带线以上，用鼠齿钳牵拉皮肤，切开圆形皮肤。圆柱状切除皮肤及皮下结缔组织至肌层。 十字形切开肌肉腱膜、肌层及腹膜，将同位点的腱膜腹膜间断缝合。 经此通道将近端肠管提出腹壁，肠管浆肌层与腱膜、真皮层缝合，环形固定造口。油纱保护造口周围，贴好造口袋。Hartmann 手术实施该术式的病人，一般多为肠梗阻患者，因腹腔空间狭小，所以极少应用腹腔镜手术，多为开放式手术，而由于肠道支架的微创手术的开展，临床实施越来越少。 其主要步骤直至以下步骤时与 Dixon 基本相同。离断移出病变肠管，即开始类同 Miles 术的造口手术步骤，这里就不再赘述。直肠癌的术式选择不仅涉及到患者术后生存时间，能否保留有很好的生活质量也很重要，所以术前检查术中探查都很重要，合理选择术式、合理选择放疗化疗等治疗手段需要详细掌握，精准个体化不只是概念，对于患者来说尤为重要。
