骨髓穿刺术操作规范、评分标准
骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【适应证】（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘 1 个、18 号、16 号或 12 号骨髓穿刺针 1个、消毒碗 1 个、镊子 1 把、止血弯钳 1 把、消毒杯 2 个、纱布 2 块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2 个）、5ml 注射器 2 个及 20ml 注射器 1 个、2利多卡因一支、载玻片 10 张、推片 1 个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。【操作方法】向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；1、洗手：术者按 7 步洗手法认真清洗双手后，准备操作。2、穿刺部位及体位选择 髂前上棘穿刺点：髂前上棘后 12cm 处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第 1、2 肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2 岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用 16 或 18 号穿刺针，儿童用 12 号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm，胸骨穿刺约 1.0cm）；检查注射器有无漏气。4、消毒 由助手持持物钳将 2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入 2 个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤 3 遍，（每 1 圈压上一圈 1/3），直径大约 15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘 3 遍、脱碘范围一次比一次小，最后 1 次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。5、麻醉 铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用 5ml 注射器抽取 2利多卡因 3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用 2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约 0.5cm 的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。6、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成 3OO45 0角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。7、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的 20ml 注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为 0.10.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取 12ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。8、涂片 将 20ml 注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈 3OO45 0角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。9、加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压 12min后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。10、同时应制备血涂片 2-3 张一并送检。【注意事项】1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼 X 线检查，以明确诊断。5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取 12ml 骨髓液用于培养。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。8、送检骨髓液涂片时，应同时附送 23 张血涂片。9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。骨髓穿刺术评分标准项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因骨穿包、无菌手套、载玻片 3 3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴 4 用物 102%利多卡因、5ml 注射器 3 向患者说明目的意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿 2 体位：仰卧位或侧卧位 2 准备 10 穿刺点选择： 髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后 1-2cm髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位胸骨：位于胸骨柄或胸骨体（相当于第 1-2 肋间隙）腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）4 术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖 1.5cm 处） 3 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔15 拔除针芯，接上干燥的 10ml 注射器，抽吸约 0.2ml 红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成 10 片送检10 抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10 术后严密观察并做好记录 5 操作程序与步骤 60整理用物，填写检验单并送检 提问 20总分 100 考官签名： 、
