精神病患者求医行为

1精神病患者求医行为【关键词】 精神病患者；求医方式；影响因素求医方式(helpseeking) 是指某个人在感觉到自己已患病或不适时，通过一系列的程序，寻求医疗照顾的行为方式。由于受疾病的症状、个人的性格及环境等多种因素的影响，精神病患者的求医途径及机构会有所不同。本文通过对精神病患者求治行为的概述，使我们了解精神病患者的求医行为及其影响因素，以便寻求解决措施，从而使患者和家属及早选择专业治疗。这对减轻精神病患者和家属的痛苦，避免患者、家庭和社会不必要的人力及经济损失有现实意义。1 精神病患者的就医概况国内精神病患者在出现精神障碍时选择的求医方式有：（1）在综合医院内科、神经科诊治；（ 2）在精神专科医院诊治；（3）求助于迷信、巫术；（ 4）中医、中药诊治。有研究表明 1 ，80 年代及 9年代患者的求医方式相同，依次为（1）（4） 。国外精神病患者的求医方式主要有：（1）求助于全科医生；（ 2）求助于非正式机构，如宗教等；（3）求助于精神卫生机构，如社区精神卫生中心。精神病患者多数首诊于非精神科，这一点国内外都有2相同的认识。张静等调查显示2 ，95.92%的抑郁症患者首诊于非精神科，伴有躯体不适者则全部就诊于非精神科。杨德森等研究发现3 ，精神分裂症患者首诊于非精神科机构者近 23。杨福收等报道4神经症患者全部在非精神卫生机构就过医，仅有 21.8%的精神分裂症患者在最短时间内直接到精神卫生机构就诊，这类患者多数因冲动、攻击、伤人、毁物，家属无法控制而求治，其余患者则反复在综合医院就医。Priest 等报道5精神病患者主要求助于家庭医生而较少寻求精神科医师或心理医师治疗。在美国东南部调查显示6 ，患有 PTSD 的老兵在 1 a 内平均有 7 次到精神卫生机构求医，但平均有 18 次到内科诊所求治，到非精神卫生机构求医是到精神卫生机构求医 2 倍多。在加拿大研究亦发现 7 ，华人家庭常把精神病患者关在家里，与外界隔绝，至病情严重恶化才向西医求助，而最后到精神科求助。精神病患者在最终到专科医院求诊前，多经过了曲折的过程，症状长期得不到控制。患者缺乏正确医疗导向、不知该到何处治疗和不情愿或根本不相信自己应到精神卫生机构就诊。结果延误了病情，耽误了治疗的良好时机，浪费了大量的钱财和时间，增加了患者的痛苦。黄鹏钧等8调查了 70例最终就诊于精神病医院的抑郁性神经症患者的求医方式显示，40%的患者有三个以上的求医处所，在转诊前多数患者辗转于各综合医院，求诊 10 次以上者达 77.1%，54.3%就诊时间 6 mo。杨德森等3研究发现精神分裂症患者从家属发现病情到首次求治，平均延误约 3 mo，68.7% 的患者拖延1 mo，从发病到首次看精神科平3均在病后约 4 mo；近 3/4 的受试者在求助于精神科前后曾求助于各种非精神科机构，其中主要为迷信治疗。而中医作为国人广泛应用的一种传统疗法，却极少被精神分裂症患者采用，仅占首诊的 6.3%。越是偏远地区的患者，选择到非精神科治疗者越多。与精神分裂症患者相比，神经症患者多求医于非精神科。如求治于综 合医院、中医院、烧香磕头等。另有研究表明1 ，与 80 年代相比，90 年代精神疾病患者精神科首诊前求治于综合医院内科，神经科显著增多，但迷信、巫术仍是应付精神疾病的手段之一(4.46)。由此说明患者的求医方式仍有误区。2 影响求医方式的因素有研究表明求医行为与许多因素有关，如受教育程度、个体所处的亚文化环境、对疾病与健康的认识、个人经历、对症状的感知、评价、态度、居住地与医疗机构之间的距离以及性别年龄、个人的人格特征等。2.1 求医决定者的文化程度与文化背景精神疾病有其特殊性，如精神分裂症患者缺乏自知力，求医决定往往由陪护人作出。有人报道9约 90%患者的求医行为是由其监护人或亲友决定的。决定者文化程度越高，选择到精神卫生4机构求医的可能性就越大。杨德森等3研究显示， 85.2%的求医决定者都是因为“没有认识到病情的严重性”而延误求医，90.9首诊于非精神科的自报原因经分析是缺少对疾病的正确认识。国外研究显示受教育年限12 a 的监护人多选择到精神卫生机构求治10 。文化水平较低的求医决定者，相对缺少医学知识，尤其是精神病学知识，一旦家人患病，往往不能及时利用精神卫生服务机构，而选择他们较为熟悉的、求助便利的迷信等民间治疗1114 。Dale 等报道苏丹、菲律宾的精神病患者半数求助于宗教治疗，印度和尼日利亚的精神病患者求治于宗教的分别为 25.0%和 91.0%15 。提示文化水平及文化背景不同，人们的求医方式也不同。提高整体人群的文化水平，特别是普及精神医学知识宣传与教育，是改善精神病患者到精神病专科求医状况的重要手段。2.2 病情精神病包括的种类多，症状丰富，主诉症状包括失眠，情绪低落，躯体不适、妄念、怪异行为、幻觉、言语和思维错乱以及情感冷漠等。患者的起病的形式、症状、自我感觉及对周围环境的影响均有差别。这些都不同程度地影响了患者的求医方式。抑郁症和神经症患者患病后逐步体验到各种症状带来的不适，绝大多数认为自己患了某种躯体疾病，往往通过一系列程序主动或被动寻求医疗服务。CM Shaw, F Creed 等16对非洲和欧洲部分地区的研究5表明，80%的患者是因躯体不适去看医生，而不是因为心理问题。对精神分裂症患者求医行为的研究发现，非急性起病、以“内隐”症状为主、被认为是“躯体疾病”者，多就诊于非精神科中西医。起病急、以“外显”病状为主、被认为是“精神方面的问题” ，多求治于精神科。被认为是“鬼神附体”或“搞不清病因”者多求治于迷信宗教等治疗。另有研究发现精神分裂症患者多数由家属送来住院，而神经症患者则家属劝说及自已主动求治于精神卫生机构为主。精神疾病起病形式、临床表现等因素均可影响患者的求医方式。2.3 获取医疗服务的条件患者不求助于正式医疗机构而多选择亲友、家庭医生或民间治疗师，主要是后者为求治者所熟悉，求治方便，花费少。有研究表明，家庭经济条件较差、居住农村、到精神科就诊距离远者，多首诊于迷信等机构，反之则多首诊于精神科，这表明求医方式与医疗服务的获得性确有关系。刘铁榜等报道17 ，农村神经症患者总就诊率仅 52.5%，而求治于精神科的仅 7.5%。另有研究1显示，与 20 世纪 80 年代相比，90 年代求医方式中前往综合医院内科、神经科及其精神专科主动求治的人数增多，差异有显著或极显著性(P<0.05 或 0.01)；对疾病被动姑息者显著减少(P<0.01)。90 年代迷信、巫术有减少趋势(P<0.05) 。这可能与我国社会变革不断深入，进入 90 年代后物质生活水平提高，就医条件改善及精6神卫生知识的普及使人群对精神健康的重视程度提高有关。与国外相比，发达国家投资较多，人均获得治疗费用较高，医疗服务机构较为完善，就诊率偏高。我国医疗条件相对较差，特别是基层精神科医生较缺乏，给患者求医造成一定的影响。2.4 社会态度每个人都希望得到社会的尊重和理解，不愿意被歧视，不愿意与社会脱离。而社会对精神病患者有种歧视的态度。所以患者求医就有所顾虑。黄鹏钧等8研究显示， 54.3%的患者对就诊于精神病医院有顾虑，其中 45.7%的患者认为自己不是疯子而无需到精神病医院求治。国外也有报道社会的态度如歧视等影响了精神疾病患者寻求精神卫生机构治疗的方式。在高层次人群中，患有精神疾病的人也会因歧视而不去求治或选择非精神卫生机构求治，即使是患有精神疾病的医生也有这种情况。Reidar Tysen 等18 研究年轻的医生对精神疾病的求医方式表明，尽管需要治疗的量增加了，但求医的量却没有相应的增加，原因之一是他们认为精神疾病和耻辱、歧视等联系在一起。最近报道19 ，荷兰患有精神疾病的医生中三分之二是自己治疗，没有去寻求专业治疗。Sarah Wrigley等也有关于歧视影响求医方式的报道20 。这与国内杨德森等意见一致21 。这一方面说明了人们精神卫生知识的贫乏，另一方面也表明人们对精神疾病和精神病医院存在偏见，歧视精神病患7者甚至连医生本身都有这种片面的认识，使人们深怕因为自己是精神病患者而被人瞧不起，因而造成患者不敢到精神病医院就诊，使其得不到有效的治疗。2.5 非精神科医生对精神病的识别能力有些非精神科医生对精神病的认识还有些缺乏，从而影响了患者求医。国内有调查显示4 ，只有 10%的精神分裂症和 18.3%的神经症患者被非精神科医生建议到精神卫生机构就诊。黄鹏钧等8研究显示，65.7%(46/70)的抑郁性神经症患者转诊前被诊断为神经衰弱而予以一般镇静催眠药物治疗及健脑药物应用，而且神经症难以被识别或更容易被当作躯体疾病，耽误了治疗，使大量医疗费用浪费。CM Shaw, F Creed 等16报道非洲加勒比族的精神病患者被非精神科医生认识到有精神疾病的占 27%，而在欧洲白人中有 52%的患者被非精神科医生识别。由于很多医院现基本上未设立精神科，其内科、中医科医师往往因为专科的限制对精神疾患不能正确诊断治疗，致使就诊的精神病患者得不到有效的治疗。2.6 目前的治疗水平现在的医疗水平有了很大的进步，但是还有许多疾病不能完全治愈或控制不复发。这就影响了患者的求医方式以及治疗。有研8究表明非洲加勒比族人和欧洲白人拒绝就心理问题求医的原因之一是医生不能解决这类问题，医生只会给药16 。也有人报道22在澳大利亚和维多利亚儿童精神病患者的父母中有 38%认为没有任何人能够解决他们孩子的问题。2.7 年龄和性别年龄和性别也会对求医方式有影响。有研究显示10 ，在墨西哥的美国人女性求助精神卫生机构是男性的 3.1 倍。Oliver.MI等23报道英国男性较女性较少求医治疗，而且年轻人亦较少求医。杨德森等3报道年龄和性别对精神分裂症患者是否求医没有影响，而性别影响其求医机构的选择。2.8 治疗安排由于中国的国情，这种情况几乎没有。但在一些发达国家，患者看病需要预约，他们只能按照预约单求医治疗。F.P.M.L.Peeter 等24报道长时间等待第一次治疗安排是影响患者求医率的原因之一。Orme 等都有此方面的报道 10,25 。所以是否及时安排治疗也是影响求医的因素。诸如人格问题等因素均有不同程度地影响患者的求医方式，这里就不具体详述了。93 前景了解不同背景下精神病患者的求医方式，对提高求医率、治疗效果，减轻患者和家属的痛苦，减少家庭和社会的负担都有重要的意义。国民经济、文化福利事业的发展水平，是制约求医行为的重要因素。所以要加快经济发展，提高人们文化、生活水平，改善医疗条件。在现阶段因经费不足，难以马上兴办更多精神病医院的条件下，加强精神卫生知识宣传，普及心理卫生知识，提高人们对精神疾病的认识能力，改善对患者的态度，进而给予患者尊重、理解、关心。加强对基层医务人员进行精神卫生专业理论与技能培训，加强综合医院与精神卫生机构的合作，提高治疗水平，使患者就诊方便、经济、有效。国外在 60 年代就对精神障碍患者的求医行为进行研究，强调在综合医院中实施心理卫生保健服务的重要性。有报道显示26 ，由于提高了人们的精神医学知识认识与了解，改善了社区精神病患者治疗的条件，德国人对寻求专业治疗有了积极的态度。近年来这方面的理论日趋完善，Godber 和 Huxley 提出精神卫生服务的“过滤模型” 27 ，虽然这种 “过滤模型”未必完全适用于我国，但在综合医院和社区中加强精神卫生知识的宣传教育，在非精神科医疗机构开展联络精神医学服务，并使各类医务人员掌握一定的精神卫生知识，无疑会对改善精神病患者的求医途径，减轻患者及其家属的心身痛苦和经济负担，促使患者早日康复以及减10少社会医疗费用有所帮助。总之，加强精神卫生知识的宣传与教育，提高整体人群的文化素