从指南看心衰进展课件
OPT-SCT-034828结合指南看心力衰竭诊治进展广东省人民医院急危重病医学部急诊科李欣 教授1.OPT-SCT-0348281 12 23 34 41 12 23 34 4心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNPBNP与诊断5 5心衰的治疗进展2.OPT-SCT-034828心力衰竭是世界范围内的疾病负担3.OPT-SCT-034828急诊科的心力衰竭2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作80%心衰住院患者首诊在急诊科2 ，因此急诊科医生的识别和处理至关重要英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，住院患者中10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用3 1. ACCF/AHA/HFSA. 2011 Survey Results. Circ Heart Fail. 2011;4;378-387.2. Adhere 研究协作组. Am Heart J. 2005;149:209-216 3. Stewart S. Eur J Heart Fail, 2002, 4(3):361-371. 4.OPT-SCT-034828急诊科的心力衰竭多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF 的最佳地点11.AHA Scientific Statement. Circulation, 2010, 122:1975-1996.5.OPT-SCT-034828急诊科就诊心衰患者多为急性心衰“多数AHF患者首诊在急诊科，急诊科是诊治AHF的重要科室，急诊科医生的识别和处理至关重要。必须予以重视、规范诊疗。”中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第4期. 57-616.OPT-SCT-0348281 12 23 34 42 21 13 34 4心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNPBNP与诊断5 5心衰的治疗进展7.OPT-SCT-0348282013ACCF/AHA2013ACCF/AHA对心衰的定义2013 ACCF/AHA 2013 ACCF/AHA 心衰：因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline分类EF（）描 述1.射血分数降低的心衰（HFrEF）40也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HFrEF的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）50也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今有效的治疗尚未明确。A.边缘性HFpEF41-49这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似。B.已改善的HFpEF40已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。8.OPT-SCT-034828要点二推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEFLVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEFHFrEF LVEF40%LVEF40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEFHFmrEF LVEF 40%49%LVEF 40%49%）射血分数保留的心衰（HFpEFHFpEF LVEF50%LVEF50%）92016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -心力衰竭最新分类9.OPT-SCT-0348282016 ESC2016 ESC急慢性心衰诊疗指南急慢性心衰诊疗指南 -心力衰竭最新分类1010.OPT-SCT-034828HFpEFHFpEF患病率仍在增加，预计至20202020年，患病比例在住院心衰患者中可占2/32/3。与HFrEFHFrEF不同，本病的生存率近2020年来并无改变。该病的病理、生理机制仍不清楚。代表了向HFrEF转变的阶段，早期为HFpEF，随病情进展为HFrEF是两种截然不同和独立的疾病，其证据是两者心腔和左心室重构的类型均存在显著差异。HFpEF左心室腔大小正常或接近正常，心室壁增厚，呈向心性重构HFrEF左心室腔显著增大，室壁变薄呈离心性重构HFpEFHFpEF的流行病学与病理生理机制11.OPT-SCT-0348281 12 23 34 43 32 21 14 4心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNPBNP与诊断5 5心衰的治疗进展12.OPT-SCT-034828急性心力衰竭病理生理急性左心衰竭急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低，体循环淤血的临床综合征13.OPT-SCT-034828心力衰竭时的神经内分泌机制(1)(1)抗利尿激素（ADH）左室重构AIICO左室功能不全心输出量（CO）肾脏血流低血压压力感受器失活交感神经张力血管收缩全身血管阻力左室充盈压血容量钠水潴留前负荷增加后负荷增加AIIAld中华心血管病杂志. 2010.38(3):195-20814.OPT-SCT-034828心力衰竭时的神经内分泌机制(2)(2)血管紧张素II效应醛固酮效应?钠水重吸收，ADH释放，肾上腺皮质释放醛固酮；?心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。?钠水重吸收；?心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。?心输出量（CO）下降导致肾血流减少和RAAS活化。?由醛固酮和血管紧张素II触发的代偿机制抵抗心房充盈压减低的效应；同时也会引起水重吸收比例超过钠的重吸收，形成低钠血症。?心输出量进一步减低引起的低血压使中枢神经系统（CNS）活化，释放ADH。?压力感受器失活使交感神经张力增加和血管收缩。?随着心输出量、肾脏血流和体循环血压的下降，这些机制使心脏前负荷和后负荷持续的增加，导致左室功能不全的进一步恶化。15.OPT-SCT-034828早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快；两肺满布湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭的临床表现16.OPT-SCT-034828急性左心衰竭的临床表现心源性休克： 持续低血压，SBP90 mm HgSBP90 mm Hg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60 mm Hg60 mm Hg，且持续30 min30 min以上组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速110110次/min/min；尿量显著减少甚至无尿；意识障碍、意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍：PCWP18 mm HgPCWP18 mm Hg，CI2.2 CI2.2 L/min/m2L/min/m217.OPT-SCT-034828（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等急性右心衰竭的临床表现18.OPT-SCT-034828急性心衰的临床评估病史既往心力衰竭史(最有诊断价值)心肌梗死冠脉疾病糖尿病高血压临床症状PND第三心音端坐呼吸肝颈静脉返流水肿颈静脉怒张劳力性呼吸困难肺部湿罗音咳嗽下肢水肿JAMA2005;294(15):1944-1956PND: 阵发性夜间呼吸困难19.心衰的诊断BostonBoston标准病史双侧胸腔积液3静息时呼吸困难4心胸比0.53端坐呼吸4Kerley A线2夜间阵发性呼吸困难3体格检查行走时呼吸困难2心率90-110次/分1爬楼梯时呼吸困难1心率110次/分2胸片颈静脉怒张2肺泡水肿4颈静脉怒张和水肿或肝肿大3间质性肺水肿3肺底湿啰音1心力衰竭诊断：确诊（8-128-12分），可能（5-75-7分），不可能（4 4分）Am Fam Physician.2000Mar1;61(5):1319-1328.20.心衰的诊断PRIDEPRIDE急性心力衰竭评分评分指标分值评分指标分值BNP升高4使用袢利尿剂治疗1CXR示间质水肿2年龄75岁1端坐呼吸2肺部湿罗音1无发热2无咳嗽1评分：将所有得分相加计算总分值；超过7分对急性心力衰竭具有很高的诊断预测性Am Heart J. 2006 Jan;151(1): 48-54. 21.OPT-SCT-0348281 12 23 34 44 42 23 31 1心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征BNPBNP与诊断5 5心衰的治疗进展22.OPT-SCT-034828辅助检查方法BNP(pg/ml)BNP(pg/ml)心衰可能性极小应考虑其他原因（PE、COPD）心衰可能性极大床旁超声胸部影像学检查心电图BNPBNP和NT-NT-proBNPproBNPEur J Heart Fail. Sep 2008;10(9)_824-39NT-proBNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)心衰可能性极小心衰可能性极大23.OPT-SCT-034828神经激素平衡调节系统1.Maisel A. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S10S17. 2.Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.缩血管-抗利钠-促增殖系统扩血管-利尿钠抗增殖系统血管紧张素 II1醛固酮1,2内皮素1,2加压素BNPDR IMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK V LRRHKPS去甲肾上腺素2过度舒张代偿血管过度收缩24.OPT-SCT-034828Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP内皮素醛固酮血管紧张素 II肾上腺素心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病 急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非常重要。过度舒张代偿血管过度收缩25.OPT-SCT-034828Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948急性急性HF (N=209)HF (N=209)无无 HFHF史史 (N=355)(N=355)有有HFHF史史 (N=35)(N=35)无急性无急性 HF (N=390)HF (N=390)NT-proBNP (pg/mL)P0.001P75 岁 (n=519)86%66%88%84%90%总共85%88%82
