手把手教你做咨询：18.第十八讲 认知行为疗法案例督导

小明老师好，各位老师好，今天我报这个是个案，是一个强迫的一个来访者。我先介绍一下他的基本情况。来访者是一个大四的一个学生，他的年龄是22岁，咨询次数是16次，从去年的5月份开始还没有结束，来访者对他的第一个印象是他是一个有一件事情就是她早上我们约定的时间是8点半，到了8点半资格来访者并没有进咨询室，咨询师出去看了一下，发现来访者蹲在门口，没有进来，咨询师问他为什么不进来？他说担心老师没有准备好。来访者身高大概1米75的样子，身材比较起场挺拔，穿着一个粉红色的衬衫，这个衬衫的领子是白色的，穿着九分裤，运动鞋，带着眼镜，感觉很很清洁。 说话时是面带微笑的语言流畅，这个就是它的基本的信息。我们咨询手把手教咨询两种形式，一种就是给大家做案例督导，一种就是模拟做示范咨询。那么今天做的是一个模拟的督导，看样子是这个内容，那么刚才所提供的这些资料，想让我督导什么呢？这个内容太不全了，缺少东西太多了。我们一般除了你刚才所说那些基本情况以外，最重要的内容是你在咨询中间所发生的事情。另外我们一般还会在督导中要告诉你的督导师，就是你准备采用的是哪一种流派的心理咨询的取向，这你都搞清楚。 你不同流派的取向，你提供的材料也是不一样的，比如说精神分析所提供的材料，它是动力学的材料，如果是认知，那你找到的应该是提供给督导师的，应该是他的歪曲信念。如果是行为主义的话，你得搞清楚它的条件和反射，你得根据你的治疗的取向，来提供给督导你所提供的材料的针对性。那么另外一方面大家也可以想一想，你就介绍了一些非常基本的东西以后，然后你就给我说，我先介绍这么多，那么接下来你想让我干什么？你可以先说一下，你期望我在你所给予的现有的材料下想让我做什么？ 你先回答这个问题。好的，刚才我传了来访者的一个现在的一个就相当于问题清单，我在第二张图上面说的，比如说他是第一个就是过分关注别人抠鼻屎，还有就是担心别人碰自己的身体，第三就是担心自己上厕所的时候旁边有人把自己弄脏，第四担心厕所的水会从上面滴溅到身上，第五拍怕厕所的蚊子叮到自己了，第六就是过分关注灰尘，特别是不明的灰尘。第七，担心自己脚上有什么脏东西溅到身上。第八就是害怕碰触公共物品。这个就是他的目前的一个主要的症状。 认知行为它和精神分析不一样，它治疗强迫症它的方法其实是比较简单的，但是简单不代表它就没有效果。比如说他可能就是用一些绑个皮筋，正强化负强化，对某一个强迫行为进行一个引导，就这些简单的方法。然后有的时候他能在短暂的情况下能够对来访者的频次强迫的频次是能够减少的。然后同时如果再配合认知，仍然就是搞清楚他的歪曲信念，把它的核心信念系统搞清楚之后结合起来做，其实效果还是比较直接的。但是一般而言，我们认为它和精分一区别在于，精神分析往往还要找到它最原始的一些根源，这是精分的特点。 但是我们的咨询师他目前还是没有说清楚，他把这个案例拿出来，他遇到困难是什么？它需要我们来做什么，需要我做一个他的督导的话，需要我完成什么工作，这个你要告诉我。那么我们的咨询师，你也要快速的回答问题，这样能够节省时间。如果说你没有思考过，你把这个案例拿出来想让我做什么，那你现在就要去思考的问题。同时你要去想一想，就是为什么你把这个案例贴出来之后，你都没有思考过，想让督导师帮你解决什么问题？你遇到的困难是什么？这些问题你都没有回答，为什么你会没有回答这个问题？ 对今天操作不熟练，小明老师，我主要是什么？来访者在经过认知和行为治疗以后还是有所进步的，但是我就是一个在个案概念化这一块，不知道来访者他怕脏，到底是因为什么？就是从他的他是因为什么？我跟她从小的经历，她的一些生长的环境就没有做连接，连接不起来是什么产生了他现在的一个怕脏的破的一些思维行为。我们很多来访者强迫症来访者他可能会有一些灾难化的想法，比如说他担心那些细菌会让她生病，会有会让他死，但是我这个来访者他只是有一些他不舒服的感受，他没有灾难化的一些想法，有时候会让他进行不下去。 在做行为暴露的时候，就是我们通常用的暴露疗法，在做行为暴露的时候，他经常我们一开始是有一个暴露清单，就是让他去从比较低的级别去网上暴露。但是他在开始的时候他也是有成功的，但是到后来他有时有的他就是不敢去暴露。我督导的第一个问题就是是否一定要找到症状与成长经历的一个连接。我想如果我们找到了它的一个根源在哪里，可能对它后面的解决会好一些。首先我要说一下，大家其实把很多东西都学混淆了，比如说你是做认知行为的，在你刚才所提供的从的前面的这些信息里面，你并没有表现出对认知流派和认知治疗的一些核心的资料没有拿出来。 那么对于你所采用的行为主义的干预的方法，你也没有拿出来。然后你既然是做认知行为，但是你又跨界到了精神分析里面去了，因为你刚才又在问的关于的那几个问题，其实都是精神分析在考虑的问题。所以大家把很多东西都学混淆了，最后做出来的咨询就是四不像。对，认知行为疗法，我们认知上面是在他在我们焦虑类的认知上面是有一些有一些干预，比如说我们会让他做行为功能，就是我可以让他记录一些他的一些想法，情绪回避行为，去做这些功能分析表，对他们自己的每天的一些他的一些这些去监控他的一些想法，还有这些行为，还有我们会找他的一些我们说的一个四，P比如说E感因素是哪些？诱发因素是哪些？维持因素还有保护因素到底是哪些？ 我们对他的个案概念化也会去找他的一些诱发情境，就是我也是。那么我首先帮助大家把各流派的区别帮大家先理清一下，理清楚了大家才能知道，就是你们用个流派做咨询，到底是怎么回事。首先，个案概念化这几个词，它主要是动力学流派主要使用的方法，其他右派一般不太使用这个词。虽然现在也提倡整合的心理咨询流派，就是各种技术都用一点，但是一般而言，我们说个案概念化更多的和动力学取向有关系。那么说到这里我再要讲讲，你说你是要做认知行为的，首先你得搞清楚什么叫做行为主义。 行为主义的最大特点就是认为人的大脑是一个黑箱，人大脑是黑箱的意思就是人的大脑不可被认知，所以行为主义只关心信息的输入和信息的输出这两端，它并不管中间内部发生了什么。那么刚才给你介绍行为主义的含义就代表着行为主义，一般不去追踪来访者的原生家庭和来访者之间的各种关系，那是动力学取向才关心的问题。行为主义认为人的大脑内部的这些思考过程，它是黑箱的，意思，就是你不可能研究清楚！行嘴断定人类永远研究不清楚，或者说在目前情况下，我们无法研究清楚人的大脑是如何思考的。 基于此，所以行为主义并不关心你的大脑内部产生了什么样思考过程，驱动行为这些。然后行为主要是做一些。当然认知还有很多种了，比如说我们可以告诉他，你这个强迫症是一个是需要和你的一个和你这个人是要分开的，还有等等行为主要是用暴露和反映，主旨就是让它暴露在一个他害怕的情境中。首先我们是刚才我说的，我们要不到路清单，然后按照从轻到重的去去暴露在情景害怕的情境中，然后让她焦虑的程度很达到高点，然后就让他知道暴露，虽然说你的焦虑程度很高，但是也会慢慢下降的。 反应阻止他有些活动是不让去阻止去做，那么你做行为主义，你怎么又会去纠结于个案概念化这个词呢？所以这就是大家到处乱参加培训，学的东西太多，以至于不知道这些培训之间互相是怎么使用的。那么你想寻找症状和他行为之间的关系，其实就是动力学取向的心理咨询。因此看起来你做这个疗法，就像是你先用行为主义去降低他的一些行为的频次，然后当你做不动的时候，你又反过来又开始寻找他动力学的根源。在这里面一般我们说像这种把行为主义和精神分析混在一起做的这种整合疗法还是很少少见的，为什么少见？这里面要谈谈精神分析的思考了。 精神分析他做咨询的假设是在于它要一个是帮助来访者找到他做事情的背后的动机，第二是让来访者自己去展示他做事的动机，基于这两点，所以精神分析师是不可能作为一个训练师的身份出现在来访者面前的。所以这就冲突和矛盾了。艾晓明老师，现在我们认知行为疗法也是想变化的。刚才我那句话好像是不是很清楚，认知行为疗法也是讲个案概念化的。其实小明老师其实我今天是想让小明老师看看我这个个案，它从你精分角度看看是应该是可以这么做的。 现在我知道了，刚才小明老师说了，我们认知行为疗法是可能不太关注于它的从小的一些经历，现在这个个案是它有一些进步，但是有时有的他焦虑程度比较高的症状还是是，比如他上厕所的问题还是比较。他说他不敢去做那些暴露，也就是说他这一方面还是回避的。所以这个就是让我觉得比较困惑的。我最想了解的就是还是想知道他的就是说他可能老师可能也碰到过很多强迫症患者，最想知道的就是他怕脏的症状到底是怎么产生的？老师可能大家会说，可能他的问题可能有各种原因，但是她的经历我找不到他还是连接，这还是我比较纠结的一个问题。 在这里面我先给大家来做一个区分，大家要对心理学是这样学习的，在学心理学之前，大家首先要学的第一堂课就是范式的问题，就心理学有各种范式。那么关于心理学的个饭是大家可以在我们的千聊里面听到我有这方面的理论讲解，有这样的理论课，就是不同心理咨询流派的饭是不从不同心理学流派的饭，是把饭是搞清楚了，大家就不会再咨询中就产生这种混淆了，因为理论它相当于是我们学习一个东西的基本框架，心理咨询是一个应用学科，所以你在理论这块如果你没把范式搞清楚，各流派之间范式的差异搞清楚，那么到了实践阶段，那就变成了各种技术的这种就像炒菜一样，什么样条再往里放。 放弃出去军军之后，菜炒出来以后味道很怪。我先介绍一下孩子的一些经历，好吗？这个来访者他从小是离开的，离开了父母，父母是出去打工，他是跟着爷爷奶奶一块长大的。然后他的家族里面再我问他的家族的一个情况的时候，发现他有一个重要的人物就是他的大爷。他的大爷对他是非常要求非常严格的，而且对他非常贬低。所以这个来访者他是对自己非常追求完美，对自己要求非常高。他的成长经历跟他的后来的怕脏是不是有关系？我不太清楚，但是我觉得是有一点联系的。 我来给大家说一下，从这个案例能看出来，可能绝大多数咨询师都会出现的问题，基本的概念全部是混淆的。混淆在哪呢？什么叫认知？认知流派的特点是什么？叫行为主义。什么叫精神分析？什么叫做个案概念化？这些词的每一个概念，它从何而来的这些东西没有理清楚。我再介绍一下他，这可能是他的症状产生的一个班级点，就是他在他大二的时候，他的同宿舍的一个室友非常不讲究卫生，有一天来访者看到她的床上有一些泥巴球一样的，就是身上很脏的那种球，它就趴到上铺室友的床上，看到她的床上很多这样类似四的东西，所以从此以后他就不一样了，对，很多都非常的很爱干净，我认为这个是一个扳机点，所以他后来产生了很多症状，就是从这开始的。 那么第二层次大家要理解，一个培训，比如说中国一个培训正在流行，流行的某种培训，一个正在流行的培训和流行的培训里面所讲的知识到底是不是有价值？之间它并不相等。你回头想一想，我们中国培训圈，从零几年开始搞心理咨询培训，到现在已经流行过很多东西了，难道流行一个概念，就代表来访者要用这个概念去治疗它吗？你不信我把话放在这，个案概念化这个词再隔上几年又没人提了，又换新词了。所以大家千万不要参加一个培训，学到个词，然后就准备把这个词拿来做咨询，认为这个词就是正确的，不是这样的，很多培训里面所培训的东西，就像我们今年流行穿绿色衣服一样，明年流行穿潮流黑一样，后年可能又流行穿一个什么粉红，只是流行词汇。 流行一段时间就不流行了。这一点和服装界没有什么区别，心理圈和服装界这地点是一样的。所以你要首先搞清楚你做什么流派，这个流派的基本的理论和基本的技术特点就搞清楚行了，而不是说是现在流行这个培训，我说培训学的东西，我要把东西拿出来用到我咨询中去，不是那样乱弄的。那么我为什么说咨询案例里面把各种概念都搞混了，咱们再来说。精神分析。精神分析，可不是说是来访者是强迫症，我们就能说来访者强迫症是什么原因造成的，没有这样的精神分析。 精神分析是通过来访者在咨询中他所说出的每一句话背后的潜台词，它所反映的潜意识的内容，才能告诉我们关于他的某一个症状背后的原因，而且这种原因还不是一次性得到的，可能做两年之后你才能够得到那么一个原因。