多发伤的诊疗与进--罗学红 中南大学湘雅医院急诊科

多发伤的诊疗与进展多发伤的诊疗与进展l中南大学湘雅医院急诊科中南大学湘雅医院急诊科l罗学宏罗学宏一、概述一、概述创伤是当今人类一大公害创伤是当今人类一大公害,约占全球死亡率的约占全球死亡率的7%,据统计创伤是美据统计创伤是美国国45周岁以下人群死亡的首要原因周岁以下人群死亡的首要原因,是是65岁以下人群死亡的第岁以下人群死亡的第4位病位病因。因。 我国我国8989年年 交通事故交通事故 25.825.8万万起，伤起，伤15.615.6万万人，死人，死5 5万万人人 2009年，全国共发生道路交通事故造成年，全国共发生道路交通事故造成67759人死亡、人死亡、27.5万人万人受伤，直接财产损失受伤，直接财产损失9.1亿元亿元 2010年和年和2011年，交通事故造成死亡人数分别是年，交通事故造成死亡人数分别是65225和和62387人，人，已经连续十余年居世界第一。已经连续十余年居世界第一。 多发伤的定义多发伤的定义 同时同时单单-因素因素两个部位两个部位危及生命危及生命相继相继头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群创伤症候群不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延复合伤复合伤多处伤多处伤联合伤联合伤流行病学特征年龄：青壮年多：年龄：青壮年多：2/32/3性别：男女性别：男女 4.14.1：1 1婚姻：已婚婚姻：已婚 2/32/3人群构成：农民人群构成：农民 居民居民文化素质：初小文化文化素质：初小文化 50%50%时空分布：高温炎热季节，时空分布：高温炎热季节，14142020时时暴力性质：车祸占暴力性质：车祸占66.5%66.5%伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主临床特征临床特征1、伤情重、伤情重ISS16分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期低氧血症早期低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型2、休克多、休克多50%严重创伤刺激严重创伤刺激急性大出血急性大出血心泵效率心泵效率胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在原因原因开放、闭合并存开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需需手术手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢漏诊主要原因：漏诊主要原因： 未能按多发伤抢救常规进行重点检查。未能按多发伤抢救常规进行重点检查。 未能正确应用未能正确应用X X线进行检查。线进行检查。 收入专科病房后未能进一步作系统检查。收入专科病房后未能进一步作系统检查。 易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。了其他部位的创伤。 有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，易于漏诊。缺乏明显的临床症状和体征，易于漏诊。 三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。常可引起致命性后果。 l漏诊部位漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。内出血，往往失去抢救机会。5、并发症、感染率高并发症、感染率高伤口污染伤口污染监、治导管多监、治导管多感染感染SIRSMODSMOF死亡（死亡（78%）防御功能防御功能厌氧菌厌氧菌混合感染混合感染需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高受伤受伤2、3、4、5个部位个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高ISS16致死率致死率36.1%96年我国残疾约年我国残疾约6000万万交通事故致残交通事故致残50%截瘫、四瘫截瘫、四瘫早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，提高生存质量生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建并发症处理功能重建损伤部位损伤部位 主要病理变化主要病理变化 脏器损害脏器损害 合并症合并症头部头部高颅压高颅压脑脑脑疝脑疝败血症败血症心心循环功能不全循环功能不全胸部胸部换气不足换气不足肺肺ARDS腹部腹部肝肝肝功能不全肝功能不全DIC骨盆骨盆四肢四肢出血性休克出血性休克肾肾肾功能不肾功能不全 二、多发伤的早期诊断二、多发伤的早期诊断A（Airmay）气道是否通畅气道是否通畅气道气道口、鼻、咽、喉及气管口、鼻、咽、喉及气管颅脑伤颅脑伤舌根后坠堵喉入口舌根后坠堵喉入口血凝块血凝块上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞上、下颌骨折上、下颌骨折气道狭窄气道狭窄义齿、呕吐物义齿、呕吐物气道阻塞气道阻塞喉鸣言喉鸣言气道不全阻塞气道不全阻塞B B（BreathingBreathing）呼吸是否正常呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞气道阻塞粘膜、皮肤紫绀粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎肺挫伤，出血，炎 症，失血症，失血完全性窒息完全性窒息2minPaO2minPaO2 2（30mmHg30mmHg），）， 2-6min2-6min呼吸呼吸 5-10min5-10min心跳心跳C（Circulation）低血低血容量休克容量休克失血、血浆外渗失血、血浆外渗心源性休克心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心伤、心梗、冠心A气栓气栓正常血液占体重比率正常血液占体重比率男男7.6女女7.2（7%）轻度休克轻度休克失血为血容量失血为血容量10-20%中度休克中度休克失血为血容量失血为血容量20-40%，尿量，尿量，1ml/kg.h重度休克重度休克失血为血容量失血为血容量40%，烦躁，昏，烦躁，昏迷迷收缩压收缩压桡桡A80mmHg股股A70mmHg颈颈A60mmHg休克指数：脉率次休克指数：脉率次/分分/收缩压收缩压mmHg=0.54休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/4休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/41/3休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/3血压脉率差血压脉率差收缩压（收缩压（mmHg）脉率脉率（次（次/分）分）4050低于正常值低于正常值有发生休克的倾向有发生休克的倾向0休克临界点休克临界点负值愈大，休克愈重负值愈大，休克愈重休克是创伤致死的主要原因休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%*腹外伤伴肝脾破裂腹外伤伴肝脾破裂80%*严重骨盆骨折严重骨盆骨折35%*严重四肢骨折严重四肢骨折25%*多发伤多发伤50%70%D（Disabiling）功能障碍与否功能障碍与否颅高压颅高压头痛、恶心、频繁呕吐头痛、恶心、频繁呕吐瞳孔变化瞳孔变化双侧等大，一侧光反应不灵双侧等大，一侧光反应不灵该例病损该例病损一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识该侧海马回疝该侧海马回疝一侧散大，光反应消失，对侧正常，意一侧散大，光反应消失，对侧正常，意识正常识正常动眼动眼N损伤损伤双侧散大，光反应消失双侧散大，光反应消失脑疝晚期脑疝晚期双侧缩小，针尖大小双侧缩小，针尖大小脑干损伤（桥脑）脑干损伤（桥脑）双侧大小不等，形态不规则双侧大小不等，形态不规则脑干损伤（中脑）脑干损伤（中脑）肢体活动肢体活动肌力肌力主动运动，常见偏瘫主动运动，常见偏瘫0级级瘫痪（完全失动）瘫痪（完全失动）1级级指、趾微动指、趾微动2级级肢体水平移动肢体水平移动3级级能抗地心引力动作能抗地心引力动作4级级肌力轻度减退肌力轻度减退肌张力肌张力被动运动被动运动肌张力增高，反射亢进肌张力增高，反射亢进锥体束受累锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张反张脑干损伤脑干损伤E E（ExposureExposure）暴露全身，寻找危及生命伤暴露全身，寻找危及生命伤 “ “CRASH PLAN”CRASH PLAN”（FreelandFreeland等）等）C=cardiacC=cardiac（心脏）心脏） P=pelvisP=pelvis（骨盆）骨盆）R=respiratoryR=respiratory（呼吸）呼吸） L=limbL=limb（四肢）四肢）A=abdomenA=abdomen（腹部）腹部） A=arteriesA=arteries（动脉）动脉）A=A=spinaspina（脊髓）脊髓） N=nervesN=nerves（神经）神经）H=headH=head（头颅）头颅）一看：血染、苍白、颈一看：血染、苍白、颈V V怒张、紫绀、血尿、变形怒张、紫绀、血尿、变形二摸：二摸：B B、BPBP、捻发音、波动感、压痛捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音三听：呼吸音四问：病史四问：病史辅助检查辅助检查化验：血、尿化验：血、尿R、血型、血气分析血型、血气分析穿刺和导管检查穿刺和导管检查X-线线B-USCTMRISPECT血管造影血管造影三、多发伤的急救处理三、多发伤的急救处理紧急处理原则紧急处理原则先救命，后治伤先救命，后治伤注意三种可迅速致死而又可逆转的情况注意三种可迅速致死而又可逆转的情况通气障碍通气障碍低血容量低血容量失血量失血量40%循环障碍循环障碍心泵衰竭心泵衰竭张力气胸张力气胸未控制的活动性出血未控制的活动性出血心包压塞心包压塞心脏挫伤心脏挫伤 抢救的程序抢救的程序VICPVICPO V(Ventilation)保持呼吸通道通畅保持呼吸通道通畅,充分通气供氧充分通气供氧畅通气道畅通气道仰头抬颏法仰头抬颏法开放气道开放气道清除口内呕吐物和气道异物清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流气管切开，闭式引流机械通气机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：扩容抗休克的原则：“快快”、“足足”、“稀稀”快快迅速建立迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤条，输液通道，腹部以下损伤上肢上肢V观察观察CVP：BPCVP3cmH2O快速输液快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点心排量达顶点CVP20cmH2O心衰心衰BPCVP3-15cmH2O不能判断心功能不能判断心功能输液试验：低右输液试验：低右200ml/10minCVP不升或很快下降不升或很快下降增加入量增加入量CVP立即上升立即上升3-5cMH20应强心