山东中医药高专针灸治疗技术教案02肢体经络病症-7膝骨性关节炎

山东中医药高等专科学校针灸治疗技术教案专业领域针灸推拿专业学习情境膝骨性关节炎学时2学时学习领域针灸治疗技术年级二年级学期第四学期授课日期 授课班级 授课教师 学习内容1膝骨性关节炎的概念2膝骨性关节炎的临床表现3膝骨性关节炎的针灸辨证治疗4膝骨性关节炎的康复学习目标 专业能力1能按中医执业医师考试、中医病证诊断疗效标准、中医病历书写要求与相关知识，进行膝骨性关节炎正确诊断及针灸治疗。2.能制定并实施膝骨性关节炎的诊疗计划。方法能力1. 能依据任务要求查阅中医执业医师考试等图书资料与从网络学习的过程中，学会自主学习和获取信息的方法和途径。2.具有分析与处理膝骨性关节炎临床问题的能力。社会能力1具有爱心、自信心、责任心。2具有良好的职业道德、医德医风、法律意识、妥协能力、团队协作、人际交流。学习重点与难点学习重点：1膝骨性关节炎的概念2膝骨性关节炎的临床表现3膝骨性关节炎的针灸辨证治疗学习难点：1膝骨性关节炎的诊断2膝骨性关节炎的针灸辨证治疗学习条件1模拟病房、典型案例、标准化病人。2多媒体、解剖标本、解剖图谱、经络循行图、穴位表面解剖与应用解剖图等。教学方法宏观：任务驱动法、工作过程导向法微观：临床技能模拟训练法，模拟病人（角色）扮演法，案例分析教学法  教学组织步骤学习内容教学方法时间（分钟）任务导入1.案例导入：膝骨性关节炎2.新知识点：（1）膝骨性关节炎的概念（2）膝骨性关节炎的临床表现（3）膝骨性关节炎的针灸辨证治疗（4）膝骨性关节炎的康复3.重点难点分析4.能力目标介绍案例教学法项目教学法情境教学法模拟病人法讲授法   10信息分析学生：自愿6人一组，分组查阅教材、参考书和网络，获取本任务相关的针灸理论知识、针灸操作方法和注意事项。教师：辅导、答疑自学问题讨论法   30方案制定学生：每小组根据查阅的信息，相互讨论，团结协作，共同制定膝骨性关节炎的诊疗方案。教师：辅导、答疑问题讨论法团结协作启发式   30方案优化教师：讲授膝骨性关节炎的诊疗方案，评价学生制定的方案。学生：分组展示膝骨性关节炎的诊疗方案，依据老师的讲解，优化膝骨性关节炎的诊疗方案。方案展示启发式讲授法  20模拟实施学生：分组模拟膝骨性关节炎的诊疗方案。进行膝骨性关节炎的针灸治疗操作。老师：指导与学生互动模拟病人法临床技能模拟法自学完成任务 40评价改进学生：学生根据实训结果，汇报学习心得，自评组间相互交流、提问，互评完成工作记录表和实训报告单老师：根据实训结果，总结、评价，填写教师评价表，布置新任务。提问评价报告演讲互相评价实训报告   30 相关知识链接 案例导入：杨某，男，30 岁。患者发热一周，体温3839.5，双膝关节红肿疼痛，手不可近，不能行走，入夜更剧，睡眠不安，见颜面红赤，双膝红肿处有青筋隐露，舌苔根部黄腻，舌质边尖红赤，脉数有力。遂用三棱针取膝部青筋隐露处放血46处，每处出血约23滴，3日一行，4 次后患者热退肿消，行走如常，各项化验指数亦趋正常。请写出针灸诊疗方案。膝骨性关节炎膝骨性关节炎（knee osteoarthritis）是指以膝关节疼痛、活动不利及晨僵为主症的病症。多见于40岁以上中老年患者，发病率随年龄递增。常与年迈体虚，肝肾不足，或过度负重、跌损劳伤等因素有关。本病病位在膝部筋骨，属本虚标实之证。病变主要涉及足太阳、足少阳、足阳明、足三阴经筋。基本病机是风寒湿邪痹阻筋脉或劳伤筋脉，经络不通，气滞血瘀。西医学认为本病以关节软骨损伤和骨质增生为特点的一种退行性疾病，包括髌骨软化症、增生性关节炎、创伤性关节炎等疾病。【辨证要点】主症 膝关节疼痛、活动不利及晨僵。上下楼梯或坐位起立时明显，关节活动减少，伴僵硬、不稳，病情逐渐发展可出现内翻或外翻畸形。寒湿阻络 膝关节冷痛重着，活动不利，遇寒重，得温减，静卧时疼痛不减。苔白腻，脉沉迟。瘀血内阻 可有外伤或劳损史，膝关节刺痛，疼痛拒按，痛处固定不移，夜间加重。舌质暗或有瘀斑，脉涩。肝肾亏虚 膝关节隐痛或酸痛，喜温喜按，劳累后加重。舌红，少苔，脉细弱。膝骨性关节炎按经辩证：1.足太阳经筋型 疼痛以膝关节后侧为主。2.足少阳经筋型 疼痛以膝关节外侧为主。3.足阳明经筋型 疼痛以膝关节前外侧为主。4.足三阴经筋型 疼痛以膝关节外侧为主。【治疗】1基本治疗治则 散寒除湿，通经活络，壮骨止痛。以局部腧穴为主。主穴 阿是穴 阴陵泉 阳陵泉 委中 鹤顶 大杼配穴 寒湿阻络配命门、足三里；瘀血内阻配血海、地机、三阴交；肝肾亏虚配太溪、肾俞、肝俞、三阴交；足太阳经筋型配养老、金门；足阳明经筋型手三里、梁丘；足三阴经筋型配血海、太冲、三阴交；足少阳经筋型配外丘、足临泣。操作 毫针常规针刺，寒者加灸。方义 阿是穴、阴陵泉、阳陵泉、委中、鹤顶均为膝关节局部的穴位，可疏通局部经络气血，行气止痛。阳陵泉为筋会穴，大杼为骨会穴，两穴相合能壮骨理筋，通络止痛。2其他疗法（1）耳针 取膝、神门、皮质下、交感。毫针刺，毫针法或压籽法。（2）灸法 取阿是穴，以艾条行温和灸。（3）熏洗法 取伸筋草、透骨草、海桐皮、独活、川芎各20g，水煎熏洗膝部，每日1次，每次2030分钟，10天为1疗程。（4）刺络拔罐法 取阿是穴，用皮肤针重叩，待出血后加拔火罐。【按语】1.针灸治疗膝骨性关节炎有较好的疗效，结合艾灸、耳针、火罐等治疗，效果更佳。2.疼痛严重、关节肿胀或有膝关节不稳者，应短期制动。3.日常生活中应避免膝关节过度疲劳，并进行适当的功能锻炼，如慢走、股四头肌锻炼。4.肥胖者应注意调整饮食和生活规律，降低体重。5.应注意做好心理疏导，鼓励病人树立信心。 知识链接【古代文献】1.席弘赋：最是阳陵泉一穴，膝间疼痛用火烧。2.玉龙歌：腰腿痛：膝盖红肿鹤膝风，阳陵二穴亦堪攻，阴陵针透尤收效，红肿全消见异功。3.灵枢·杂病：膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之。针大如氂，刺膝无疑。【现代文献】1.王常海等人认为膝骨性关节炎是一种经筋疾病，并就膝骨性关节炎经筋证型的分布规律进行了临床研究。选取70例膝骨性关节炎患者共102个患膝，采用手触诊法，检查阳性病灶出现的部位、特征及与周围组织的关系，统计分析经筋病灶点出现频次和经筋证型出现比率，结果显示：膝骨性关节炎单独的经筋证型为3种：足阳明经筋型、足少阳经筋型和足三阴经筋型，其中足阳明经筋证型出现最多；复合型经筋证型以两个单独的经筋证型组合命名，如足阳明-太阳型、足阳明-少阳型、足少阳-三阴型等等，其中足阳明-太阳型出现最多；各经筋病灶点位置：足阳明经筋主要为胫骨内髁、髌内下、髌外上、髌外下、胫骨外髁、髌外、鹤顶尖、髌内上、髌内；足太阳经筋主要为合阳次、委阳次、合阳外、委中次、阴谷次、合阳内；足少阳经筋主要为成腓间、阳陵次、腓骨小头、成骨次、陵下次、陵后次；足三阴经筋主要为血海次、髎膝间、膝关次、髎髎次、阴陵上；常见经筋病灶点出现最多前十位依次是：胫骨内髁、髌内下、髌外上、髌外下、血海次、胫骨外髁、合阳次、委阳次、髌外、成腓间。认为：膝骨性关节炎产生的主要原因是慢性劳损，与长期屈伸、内外旋等运动导致的劳损密切相关， 为预防和延缓膝骨关节炎的发生，运动中采用正确的姿势和减少过度的负重；肌腱、韧带附着部位多是应力集中处，经筋病灶点多见于此； 阳明经筋在膝部广络髌周，在治疗时，要把治疗阳明经筋病变放在重要地位；阳明经筋病日久可引起太阳经筋挛缩，且少阳、三阴经筋病变也可能延及太阳经筋，在治疗时，足太阳经筋也不可忽视。（王常海，栗彦芳，李峰，等.膝骨性关节炎经筋证型分布规律研究及其生物力学机理分析J.中国中医药学刊，2010，28(5)：970-974)。2.梁树勇、韦英才将160 例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组80 例和对照组80 例，治疗组采用经筋疗法，依经筋手法、经筋针刺、循筋拔罐3步骤进行治疗。经筋手法的具体实施，先循膝关节经筋系统查明病灶点，之后由医者手法松解病变相关的经筋系统，再重点对查明病灶点弹、拨、按、揉，刺激强度以患者耐受为宜，力求其软化、松解，局部压痛减轻，施术约25min；经筋针刺，以病灶点为针刺部位，快速进针，一孔多针或一灶多刺，待患处出现酸麻胀痛或向四周放射后即可出针，如伴关节肿胀，则火针治疗；循筋拔罐，用不同型号的玻璃罐，在病灶点及相关经筋部位施闪火罐，留罐10min。对照组采用电针加温和灸治疗，选用患侧膝眼、犊鼻、梁丘、膝阳关、委中、阳陵泉、足三里、环跳、承山等穴位，每次治疗2030min。两治疗组均隔日行1次治疗，10次为1疗程。治疗结束后结果显示：治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为82.5%，组间差异明显 ( P<0.01)。