遵义医专妇产科学教案第19章 女性生殖器肿瘤

授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师 贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：宫颈癌和子宫肌瘤的临床表现和诊断 熟悉：宫颈癌和子宫肌瘤的治疗了解：宫颈癌和子宫肌瘤的病理和鉴别诊断教学要点：重点：宫颈癌和子宫肌瘤的临床表现和诊断 难点：宫颈癌和子宫肌瘤的临床表现和诊断教学内容第19章 女性生殖器肿瘤女性生殖器肿瘤中以子宫及卵巢的肿瘤最常见。良性肿瘤中子宫肌瘤发病率最高。恶性肿瘤中则以宫颈癌最为多见 , 卵巢恶性肿瘤和子宫内膜癌次之。由于普查普治工作的广泛开展 , 子宫颈癌的发病率及死亡率已明显下降 , 并且能早期发现。手术、放射治疗 及化学药物治疗使生殖器恶性肿瘤患者的 5 年生存率显著提高。目前对卵巢癌的早期诊 断和治疗已成为众多妇科专家们十分关注的问题。 第一节 宫颈癌子宫颈癌居女性生殖器官恶性肿瘤的首位 , 多见于 4060 岁的妇女。一、 病因子宫颈癌的病因尚未完全清楚 , 但大量资料提示 , 宫颈糜烂、性行为杂乱和不注意月经卫生是发生宫颈癌的三大危险因素。二、病理宫颈癌好发于宫颈口处的鳞 -柱上皮交界部 , 主要分为鳞状细胞癌和腺癌。鳞癌约占 90%95%, 腺癌约占 5%10%, 二者均可发生于宫颈阴道部或颈管内。( 一 ) 目检可分四型。1. 糜烂型2. 外生型3. 溃疡型4内生型（二）镜检1非典型增生2. 原位癌 上皮全层有癌变者称为宫颈原位癌。3. 镜下早期浸润癌 指原位癌己有癌细胞穿过基底膜而达间质 , 但浸润深度不超过 5mm, 水平扩展不超过 7mm, 无癌灶相互融合 , 亦无侵犯脉管现象。浸润灶可为单个或数个。4. 鳞状上皮浸润癌5. 腺癌三、转移途径1 直接蔓延 向下沿阴道粘膜蔓延 ,向上到子宫下段及宫体 , 两侧到宫旁组织及骨盆侧壁 , 向前侵犯膀脱 , 向后沿子宫骶骨韧带达直肠。2 淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径。转移的顺序是 : 宫颈旁、闭孔、带 内外、路总、腹股沟组、骶前、腹主动脉组、 锁骨上淋巴结。3 血行转移少见 , 只发生在肿瘤晚期。可经血行转移到肺、肾、脊柱等处。四、临床分期 采用国际妇产科协会 (FIG0,1985) 修订的临床分期五、临床表现 I a 期癌一般无自觉症状。阴道出血、排液和疼痛是宫颈癌的主要症状。（一）症状1 阴道出血 最早表现为性交后或妇科检查后有少量出血 , 称为接触性出血。以后可能有经间期或绝经后少量断续出血 , 晚期流血增多。2 阴道排液 阴道排液最初量不多 , 无臭。随着癌组织破溃、坏死、感染 , 产生大量米汤样恶臭白带。3 疼痛 当癌晚期时 , 病变己累及盆壁、闭孔神经、腰骶神经等 , 可出现腰骶部、下腹、骨害部或坐骨神经痛。4 其他症状通八达长期出血或大量出血 , 可发生贫血、慢性消耗 , 出现消瘦、恶病质 症状 , 侵犯膀脱可出现尿频、排尿困难 , 侵犯直肠可有腹泻、里急后重等。（二）体征五、诊断 早期发现、早期诊断、早期治疗 ( 三早 ) 是提高子宫颈癌治愈率的主要措施 , 也是根治的关键。( 一 ) 原位癌和早期浸润癌原位癌和镜下浸润癌 , 不能凭肉眼识别。子宫颈呈不同程度的糜烂 , 甚至还有外观光滑者 , 容易出现接触性出血 1. 宫颈刮片细胞学检查 为目前发现子宫颈癌最有效的方法。凡 25 岁以上的已婚妇女 , 妇科检查时均应常规作子宫颈细胞学检查。必须在宫颈移行带处刮片检查。2. 阴道镜和阴道显微镜检查 即对子宫颈表面进行放大观察 , 借以发现肉眼不能看见的早期子宫颈癌的一些表面变化 , 并可选择活检部位 , 以提高活检的阳性率。3 宫颈管搔刮及多点取活检 对子宫颈细胞检查阳性或临床疑有早期子宫颈癌 ( 包括非典型增生及原位癌 ) 的病例 , 在各种诊断方法中 , 以涂腆不着色区行多点活组织检查 ,最具有决定性诊断价值 , 常作为最后判断的依据。子宫颈管搔刮后 , 多点活检 , 一般取 :4 个点 , 即在相当于时钟 3 、 6 、 9 、 12 点处各取活组织一块 , 分瓶用固定液固定 , 并贴上标签注明标本来处。4. 宫颈锥形切除术 对子宫颈刮片细胞学检查连续多次均为阳性 , 但经分段诊断性刮宫及多点活检都未能查见癌变者 , 或虽查见原位癌但不能排除浸润癌者 , 可行子宫颈锥形切除术 , 送病理检查。但由于在阴道镜下行宫颈多点取活检 , 结合颈管诊刮术可代替锥切 , 故目前诊断性宫颈锥切术已很少采用。( 二 ) 临床癌及晚期子宫颈癌 大多数临床癌及晚期癌患者 , 根据其临床症状及妇科检查 , 不难作出诊断。但在治疗前仍应行活检 , 以确定其性质。宜在癌瘤边缘取活组织 , 而不要取出血、坏死、感染处。对于临床上己能辨认出的子宫颈癌 , 应通过妇科检查尽可能弄清癌瘤生长的类型、扩 散范围、临床分期及大体病理类型。临床分期及大体病理类型对决定患者的治疗方针及 判断预后 , 是十分重要的。1. 阴道窥器检查 2. 阴道指诊 3. 三合诊了解阴道后壁、阴道上部子宫颈管的粗细及硬度 , 子宫与附件的情况 , 两 、侧子宫颈旁、盆壁、子宫慨骨韧带与阴道旁闭孔区等处组织有否癌瘤侵犯 , 以及侵犯的 、程度等。全面查体 , 如胸部透视、肝脾检查 , 以及对左侧锁骨上淋巴结进行检查等 , 也是不容忽略的检查部位与方法。六、治疗 宫颈刮片III级或以上者 , 应即重复刮片并行活检 , 根据其病理结果采取不同的措施。1 非典型增生轻者可按炎症处理。重者可行全子宫切除术。2 原位癌一般多主张行全子宫切除术 , 年轻患者应保留双侧卵巢。3 镜下早期浸润癌多主张行子宫次广泛切除术 , 即全子宫及阴道上段 12cm切除 , 保留一侧卵巢 , 不需清扫淋巴结。4 浸润癌可选择下列方法 : 放射治疗、手术治疗、手术及放射综合治疗、化疗。第二节 子宫肌瘤一、 概念与概述子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 , 主要由子宫平滑肌组织增生而成。多见于 3050 岁的妇女 , 不少患者由于症状不明显而未就诊 , 因此临床发病率较真实的发病率低。子宫肌瘤的确切发病因素目前尚不明。它好发于生育年龄妇女 , 绝经后肌瘤有缩小的可能。子宫肌瘤常伴有子宫内膜增生等 , 因而提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素刺激有关 , 尤其是只有雌激素而无孕激素时。二、分类 子宫肌瘤绝大部分 ( 占 95%) 发生于宫体部 , 少部分发生在子宫颈部。所有的肌瘤开始都发生在肌层 , 以后或在此处继续生长 , 或向浆膜或粘膜方向突出。根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系可分为三类 。1 肌壁间肌瘤 肌瘤的全部位 于子宫的肌层 , 在子宫肌瘤中最为常见 , 约占 60%70% 。2 浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆 膜面生长 , 突出在子宫表面 , 仅有浆膜 层覆盖称为浆膜下肌瘤。少数浆膜下肌瘤继续向腹腔内生长 , 其基底部形成较细的蒂 , 可发生浆膜下肌瘤蒂扭转。此 类肌瘤占 20%30% 。3 粘膜下肌瘤 子宫肌瘤向宫腔生长 , 以致其周围脱离肌壁 , 表面为子宫内膜覆盖 , 称为粘膜下肌瘤。此类肌瘤占 10% 。三、病理1 目检子宫肌瘤色白 , 质硬 , 切面可见旋涡状结构 , 由平滑肌与结缔组织相交叉形成。肌瘤外围有一层假包膜 , 其上有许多血管 , 提供肌瘤的血液供应。2 镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维与结缔组织相交织组成 , 旋涡状。细胞大小均匀 , 呈卵圆体或杆状 , 核染色较深。3.继发变性（1）. 玻璃样变性（2）. 囊性变（3）. 红色变性（4）. 脂肪组织变性第二节(5) 肉瘤变性四、临床表现1症状 大多数患者无明显症状 , 症状的发生与肿瘤的大小、部位及生长速度有关。浆膜下肌瘤与小型肌壁间肌瘤多无症状 , 有时病人在作妇科检查时偶尔发现。（1） 月经改变 肌壁问及粘膜下肌瘤可使宫腔内膜面积增大和子宫收缩不良 , 导致月 经过多 , 经期延长 , 尤以粘膜下肌瘤出血最常见。粘膜下肌瘤发生溃疡、坏死 , 则可发生阴道不规则出血。壁间或浆膜下肌瘤也可因子宫增大使出血的面积增大 , 或并发子宫 内膜增殖症使月经异常。（2） 压迫症状 子宫前壁肌瘤 , 可压迫膀脱或尿道出现尿频、排尿障碍等泌尿系症状。子宫后壁肌瘤可压迫直肠引起里急后重或便秘等。（3） 疼痛 肌瘤本身一般不痛 , 如发生疼痛可见于如下情况 :1) 浆膜下肌瘤蒂扭转 : 表现为急性腹痛。J2) 肌瘤红色变性 : 腹痛剧烈 , 伴发热。3) 粘膜下肌瘤排出宫腔时 : 因子宫收缩引起痊孪性疼痛。4) 肌瘤较大压迫周围组织 : 产生坠痛。（4） 阴道分泌物多 粘膜下肌瘤伴感染时 , 可产生多量有臭味的血性分泌物。壁间肌瘤可使子宫腔增大 , 腺体分泌增加 , 臼带增多。（5） 贫血 由于长时间多量出血 , 造成失血性贫血。（6） 不孕 肌瘤可压迫输卵管使之扭曲 , 宫腔变形 , 妨碍受精卵着床。2 体征 如肌瘤较大可在腹部触到质硬、结节状肿块。内诊时粘膜下肌瘤或壁间肌瘤可使子宫均匀增大 , 壁间或浆膜下肌瘤可触及子宫上有单个或多个结节状肿物突起 , 质硬。五、诊断与鉴别诊断（一）根据病史与体征 , 诊断多无困难。如内诊查不清楚者 , 还可借助于 B 超显 今象子宫探针探测宫腔、宫腔镜及腹腔镜以协助诊断。（二）应和以下疾病鉴别。1妊娠子宫2 卵巢肿瘤3 盆腔炎性肿块。4子宫腺肌病5 子宫畸形六、治疗1随访观察 如子宫小于 8 孕周 , 无症状者 , 一般不需治疗。特别是近绝经年龄的患者 , 可望其萎缩或消失 , 故可定期 (36 个月 ) 随访检查。子宫肌瘤可恶变成为肉瘤 , 恶变率约为 0.5% 。多见于年龄较大的2 药物治疗（1） 雄激素如患者已近绝经 , 出血较多者 , 可用雄激素保守治疗。（2） 三苯氧胺 (TMX) 非类固醇抗雌激素受体药 , 有对抗雌激素作用 , 不会引起男性化 ,2040mg/d,36 个月为一疗程。（3）中医治疗3 手术治疗对于子宫肌瘤较大、已达妊娠 3 个月大小 , 或肿瘤虽不大但症状明显以致发生继发性贫血者 , 需行手术治疗。手术方式有 :（1） 全子宫切除术适用于肌瘤较大、多发性、症状明显、年龄较大不需保留生育功能者 , 或疑有恶变者。（2）子宫肌瘤摘除术适用于年轻未育患者 , 要求保留生育功能者。粘膜下肌瘤脱出宫颈口者 , 可由阴道摘除。浆膜下肌瘤、壁间肌瘤 , 可经腹摘除。思考题：患者，45岁、白带多，性交后出血3个月，检查 阴道畅，宫颈呈糜烂状，接触性出血，子宫正常大小，水平位，双附件正常。1采取何种检查以明确诊断最适宜？2初步诊断授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师 贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：卵巢肿瘤的临床表现和诊断 熟悉：卵巢肿瘤的并发症和治