河南省参合住院患者知情同意书
河南省参保住院患者知情同意书姓名冯朋性别男年龄27身份证号412723199406013875住院号2021007669出院诊断 左眼翼状胬肉科别眼科出院时间2021-12-31转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）医院工作人员已告知：除急诊外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。我自愿降低20%报销比例直接住院。患者或家属签字：2021年 12月29日自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料告知签字栏（表格不足可加附页）自费内容（包括名称及预计使用时间）患者或家属签字（标注日期） 患者电话：18568999659 病区意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。 责任医师签字： 病区护士长签字（病区盖章）： 2021年 12月 29日注：告知单由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别由医疗机构及统筹地区经办机构存档。
