高值耗材同意书3

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高值耗材同意书3

豫东平民医院一次性医用高值耗材使用知情同意书患者姓名:徐灵性别: 女年龄 82岁,于 _2022 年_05 月1日入院，诊断为:左眼老年性白内障。因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：“人工晶体 R进口£国产£医保报销部分费用£自费该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。医师_陈俊标_已于_2022_年_5月1日_9_时_00_分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材. 患者或家属签名_与患者关系_ 医师签名_ 2022年 5 月 1 日

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