黄斑水肿手术知情同意书

商水豫东平民医院手术知情同意书姓名：杨永花 性别：女 年龄：56科别：眼科 住院号：2022002571 麻醉选择：局部浸润麻醉。 术前诊断：1.右眼视网膜静脉阻塞；2.右眼黄斑水肿；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能2级（NYHA分级）拟行手术：右眼玻璃体腔穿刺抽液术+前房穿刺术。 患者及家属同志，尽管术前我们已经做好了充分的准备工作，但是，由于患者的病情、个体差异以及目前医学科学技术条件所限，手术中或手术后还是可能会出现以下一些无法预料，或不能防范的意外情况，现在逐个告知您：1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1）球结膜出血；2）角膜上皮损伤；3）高眼压；4）形成白内障；5）术后炎症反应；6）假性前房积脓；7）无菌性玻璃体炎；8）眼内炎；9）眼内出血；10）视网膜脱离；11）黄斑水肿病情不能控制；12）心脑血管意外；13）术中可能根据情况改变术式，部分病人对该药物敏感性较差，药物使用后效果达不到预期目的；14）术后需要按照医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。患者知情选择·我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。·我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。·我理解我的操作需要多位医生共同进行。·我并未得到操作百分之百成功的许诺。·我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 医生已向患者及家属解释病情、手术事宜及术后并发症。患者及家属表示知情，对上述各条表示理解和认可，经过慎重考虑已决定接受手术治疗。患者及家属已明白在术中、术后可能发生各种不可预见的紧急情况，患者及家属授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全和生理功能，实施必要的救治措施或更改术式，并保证承担全部费用。如同意手术，并不以此为由拒付医疗费用或引起医疗纠纷，请签字（家属或单位意见）。患者（或家属）意见：患者签名： 家属（或委托代理人）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 时 分 术者签名： 经治医师签名： 日期： 年 月 日 时 分