脑卒中高危人群的筛查、干预--胡风图 山西省人民医院神经内科

缺血性脑卒中的筛查、干预缺血性脑卒中的筛查、干预 及抗栓药物应用及抗栓药物应用 山西省人民医院神经内科山西省人民医院神经内科胡风云胡风云内容提要一、我国脑卒中防控形势二、脑卒中危险因素筛查三、脑卒中危险人群分层四、脑卒中危险因素干预脑卒中的抗栓治疗 3 一、我国脑卒中防控形势一、我国脑卒中防控形势 卒中危害严重的全球性问题 WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合征; CVD = 心血管病西太平洋西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8东南亚东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.013.8Peumonia美洲美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.9欧洲欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6非洲非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS死亡死亡百分比（百分比（%） 6慢性病(3600万)慢性病(800万)伤害(90万)伤害 (500万) 传染病(70万)传染病(1560万)83.3%63.3%世界 约5700万死亡中国 约960万死亡现状慢性病死亡情况（2008年）资料来源：世界卫生组织资料来源：世界卫生组织 7 脑血管病已成为脑血管病已成为第一位的死亡原因第一位的死亡原因 我我国国居居民民各各类类疾疾病病死死亡亡人人数数占占总总死死亡亡人人数数比比例例-资料来源：中国卫生部资料来源：中国卫生部20082008年居民死亡原因调查报告年居民死亡原因调查报告2022/4/282022/4/288 8动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 高血压高血压高血压高血压高血糖高血糖高血糖高血糖血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 肥胖等肥胖等肥胖等肥胖等危险因素危险因素危险因素危险因素 缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中 缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病 周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 其他其他其他其他多种危险因素多种危险因素 脑卒中的发生脑卒中的发生2011报告：在中国卒中仍是巨大医疗负担！每年有每年有250250万万中国人新发卒中中国人新发卒中每年有每年有160160万万中国人死于卒中中国人死于卒中每年发病率以每年发病率以8.7%8.7%的速率上升的速率上升卒中是我国卒中是我国6060岁人群中残疾首因岁人群中残疾首因20082008年我国居民年我国居民死亡第一位原因死亡第一位原因每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约400400亿亿19801980年至年至20082008年间，中国心脑血管病年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加患者出院人次数年平均增加8.28%8.28%19801980年以冠心病为诊断出院的患者为年以冠心病为诊断出院的患者为15.0315.03万，万，20082008年则为年则为240.93240.93万万19801980年以脑卒中为诊断出院的患者仅年以脑卒中为诊断出院的患者仅 1 1万，万，20082008年则为年则为200.44200.44万。万。1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告中国卒中现状报告 10 二、二、脑卒中筛查的对象与方法脑卒中筛查的对象与方法 危险因素：危险因素：危险因素：危险因素： 1 1、血压血压血压血压 140/90 mmHg140/90 mmHg，或正在服药；，或正在服药；，或正在服药；，或正在服药；2 2、房颤和心瓣膜病房颤和心瓣膜病； 3 3、吸烟；吸烟；吸烟；吸烟；4 4、血脂异常或未知；血脂异常或未知；血脂异常或未知；血脂异常或未知； 5 5、糖尿病；糖尿病；糖尿病；糖尿病； 6 6、很少进行很少进行很少进行很少进行 体育活动；体育活动；体育活动；体育活动； 7 7、明显超重或肥胖明显超重或肥胖明显超重或肥胖明显超重或肥胖（BMI26kg/） ； 8 8、有卒中家族史有卒中家族史有卒中家族史有卒中家族史 1 1、初筛：、初筛：通过评估，筛出通过评估，筛出 脑卒中、脑卒中、TIATIA、评分、评分3 3分分 的脑卒中高危人群；的脑卒中高危人群； 2 2、高危者完善血管检查：、高危者完善血管检查： 主要是行主要是行颈动脉超声、颈动脉超声、TCDTCD检查检查 并依个体情况选择性开展并依个体情况选择性开展 血糖血糖、血脂四项血脂四项及及同型半同型半 胱胺酸胱胺酸等相关实验室检查。等相关实验室检查。筛查对象：筛查对象：4040岁以上常住人群岁以上常住人群为什么要注重血管的检查？皮层下型分水岭梗死皮层下型分水岭梗死为什么要注重血管的检查？ A B血管查体血管查体双侧脉搏是否对称？双侧血压是否对称？颈部动脉听诊是否有杂音？颈部血管杂音颈部血管杂音1 无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉 狭窄更为常见。2 4580岁的人群中有4%5%的患者可以听到血管杂音3 当颈动脉狭窄75%时大部分可听到血管杂音4 如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。血管超声及影像学检查血管超声及影像学检查1 血管超声检查：血管超声检查： 颅内血管： TCD 颅外血管：血管超声2MR血管成像（血管成像（MRA）及及CT血管成像血管成像（CTA）3脑血管造影（脑血管造影（DSA)US：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等超（灰度等 级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。动脉。频谱多普勒频谱多普勒分析血流速度。分析血流速度。彩色编码和能量多彩色编码和能量多 普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流，塞和血管钙化的残余血流， 但无法获取频谱角度校正的血流速度但无法获取频谱角度校正的血流速度B型超声型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点狭窄位点，直接评估，直接评估横断面狭窄横断面狭窄、并提供、并提供与卒中相关的与卒中相关的斑斑 块形态块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。 B型超声也可以用来测量内型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内中膜厚度，内-中中 膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。危险。颈部血管超声技术颈动脉狭窄诊断标准颈动脉狭窄诊断标准IMTIMT及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）部）IMT1.0mmIMT1.0mm为增厚，局限性为增厚，局限性IMT1.5mmIMT1.5mm定义为定义为斑块。斑块。斑块的评价斑块的评价 1 1）根据斑块声学特征：）根据斑块声学特征： 均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。块。 不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低不不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低不同回声。同回声。 2 2）根据斑块形态学特征：）根据斑块形态学特征： 规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。光滑，回声均匀，形态规则。 不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽回声不连续，形成回声不连续，形成“火山口火山口”样缺损。样缺损。TCD检测的血管及部位检测的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA: 颅内分叉处 1 眼动脉（OA） 2 ICA虹吸部双侧VA；BAn n 节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常 狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PIPI） 狭窄段流速增加，狭窄段流速增加，狭窄段流速增加，狭窄段流速增加， 远段流速下降远段流速下降远段流速下降远段流速下降n n 频谱形态异常频谱形态异常频谱形态异常频谱形态异常 频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍流n n 声频异常：声频异常：声频异常：声频异常： 粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音脑动脉狭窄频谱脑动脉狭窄频谱 TCD不同程度的脑动脉狭窄频谱不同程度的脑动脉狭窄频谱 TCDUS: 评估颈动脉狭窄部位、评估颈动脉狭窄部位、程度、斑块性质程度、斑块性质TCD：侧支循环开放程度侧支循环开放程度前交通动脉的开放前交通动脉的开放后交通动脉的开放后交通动脉的开放颅内外循环的开放颅内外循环的开放软脑膜动脉的代偿软脑膜动脉的代偿前后循环的代偿前后循环的代偿男性，男性，62岁，岁，突发言语不突发言语不能及右肢偏瘫能及右肢偏瘫CDFIT2MRACase 2 颅外颅外ICA闭塞闭塞磁共振血管成像（ MRA）MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。新的重建计算方法、以及MRA造影剂的广泛使用提高了影像检查的速度和增强MRA的一致性。MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电 离辐射。MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤 维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。目前正在研究利用MRA评估血流形式和管壁动力学缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入 除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性（联合方法的敏 感度为96%，特异度为80%） 三、脑卒中筛查对象的危险分层三、脑卒中筛查对象的危险分层 依据依据八项危险因素八项危险因素进行初步风险评估，将筛进行初步风险评估，将筛查对象分为高危人群、中危人群和低危人群。查对象分为高危人群、中危人群和低危人群。1 1、血压、血压140/90 mmHg140/90 mmHg，或未知；，或未知；2 2、房颤和心瓣膜病；、房颤和心瓣膜病；3 3、吸烟；、吸烟；4 4、血脂异常（甘油三脂、血脂异常（甘油三脂2.26mmol/L2.26mmol/L，总胆固醇，总胆固醇 6.22mmol/L6.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（，低密度脂蛋白胆固醇（LDLLDL）4.14mmol/L4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L)HDL 140 / 90 mm Hg 140 / 90 mm Hg 1C Clinical featureslinical features 偏瘫偏瘫 构音障碍构音障碍 21D Durations of symptomsurations of symptoms 10-59 10-59分钟分钟 60 60分钟以上分钟以上12D Diabetes iabetes 糖尿病糖尿病1缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗凝治疗（二级预防）的抗凝治疗（二级预防）