山东大学牙周病学课件15-2牙周病的手术治疗（二）

掌握掌握牙周手术治疗的目的及基本原则牙周手术治疗的目的及基本原则各类手术的适应证、各类手术的适应证、手术方法的选择及手术后的手术方法的选择及手术后的愈合方式愈合方式牙龈切除术、翻瓣术的基本原则和牙龈切除术、翻瓣术的基本原则和引导性牙周组引导性牙周组织再生织再生(GTR)的生物学原理和操作原理；的生物学原理和操作原理；熟悉熟悉 牙周翻瓣术和龈切术的操作要点；牙周翻瓣术和龈切术的操作要点；了解了解 根分叉病变的手术治疗方式、各种膜龈手术以根分叉病变的手术治疗方式、各种膜龈手术以及牙周组织再及牙周组织再 生性治疗的进展。生性治疗的进展。牙周基础性手术龈切术和翻瓣术切除性骨手术（resective osseous surgery)牙周再生性手术（periodontal regenerative surgery)引导性组织再生术（Guided tissue regeneration)植骨术（bone graft procedures)根面处理技术(root conditioning)釉基质蛋白(enamel matrix derivative)多肽生长因子(growth factors)牙周成形手术（periodontal plastic surgery)牙冠延长术（crown lengthening surgery)膜龈手术（Mucogingival surgery)各类手术的适应证各类手术的适应证!切除性骨手术切除性骨手术Resective osseous surgery牙槽骨的正常形态1 牙间骨隔较高，而颊舌侧骨嵴较低，呈波浪形。牙间骨隔较高，而颊舌侧骨嵴较低，呈波浪形。2 2 牙间骨形状和牙齿形状、外展隙宽度相适应。牙间骨形状和牙齿形状、外展隙宽度相适应。牙齿锥度愈大，骨形态愈呈锥形；外展隙愈宽，牙齿锥度愈大，骨形态愈呈锥形；外展隙愈宽，近远中向和颊舌向的骨愈平坦。近远中向和颊舌向的骨愈平坦。3 3骨缘形态模拟釉牙骨质界的轮廓骨缘形态模拟釉牙骨质界的轮廓骨破坏类型：水平型吸收: horizontal resorption垂直型吸收: vertical resorption凹坑状吸收: osseous crater其 他 类 型: 外生骨疣、扶壁骨、外生骨疣、扶壁骨、适应性修复适应性修复用手术方法修整病变牙槽骨，使之恢复正常的形用手术方法修整病变牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能态和生理功能良好的牙龈外形，利于菌斑控制良好的牙龈外形，利于菌斑控制骨成形术（骨成形术（osteoplasty)在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态骨切除术（骨切除术（osteoectomy）在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作用的牙槽骨，为使骨外形恢复至正常形态，骨嵴高度用的牙槽骨，为使骨外形恢复至正常形态，骨嵴高度稍有降低稍有降低通常联合应用通常联合应用浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨修复者新骨修复者邻面凹坑状吸收，骨再生可能性较小者邻面凹坑状吸收，骨再生可能性较小者牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外形者形者“反波浪形反波浪形”牙槽骨边缘牙槽骨边缘骨修整步骤纵向切沟纵向切沟：减少厚度，提供牙根的相应突度减少厚度，提供牙根的相应突度；根面的过渡部分根面的过渡部分： 是第一步的延伸是第一步的延伸,可提供光滑的、浑然一体的表面可提供光滑的、浑然一体的表面,利于瓣的复位利于瓣的复位;平整邻面骨平整邻面骨：颊舌向：颊舌向 10-150倾斜，可防止牙龈增生。否则，倾斜，可防止牙龈增生。否则，呈桥梁状，导致袋的复发。呈桥梁状，导致袋的复发。修整骨的边缘修整骨的边缘：去除最少量的骨：去除最少量的骨骨切除术的优点获得边缘骨的生理结构，使龈瓣更好地附获得边缘骨的生理结构，使龈瓣更好地附着其着其上，而且探诊深度最小。有利于改善上，而且探诊深度最小。有利于改善口腔卫生口腔卫生以及维护治疗以及维护治疗和非手术治疗相比，能有效去除致病和非手术治疗相比，能有效去除致病菌，牙周袋的复发减少菌，牙周袋的复发减少牺牲骨质，骨高度降低牺牲骨质，骨高度降低引导性组织再生术（引导性组织再生术（Guided tissue regeneration)植骨术（植骨术（bone graft procedures)根面处理技术（根面处理技术（root conditioning)釉基质蛋白（釉基质蛋白（Enamel matrix proteins)多肽生长因子多肽生长因子(growth factors)GTR的理论基础Murphy KG Murphy KG 1976年提出牙周再生潜能理年提出牙周再生潜能理 论论 ,即只即只有具备产生牙骨质、牙周膜、牙槽有具备产生牙骨质、牙周膜、牙槽 骨的牙周韧带细胞首骨的牙周韧带细胞首先附着于根面，才有先附着于根面，才有 可能可能 实现牙周组织的再生，即新附实现牙周组织的再生，即新附着的形着的形 成成。长上皮附着长上皮附着根面吸收根面吸收根骨粘连根骨粘连新附着新附着新附着新附着再附着再附着New attachment：是通过牙周组织，主要是牙周膜中的是通过牙周组织，主要是牙周膜中的前体细胞分化和再生，在原来暴露于前体细胞分化和再生，在原来暴露于牙周袋内的牙根面上，重新有牙骨质牙周袋内的牙根面上，重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，其另一端与新生的牙槽骨相连，结合其另一端与新生的牙槽骨相连，结合上皮附着的位置也比手术前更向冠方，上皮附着的位置也比手术前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持组织。由此形成新的有功能的牙周支持组织。Re-attachment：指原来正常的牙周附着结构被指原来正常的牙周附着结构被急性破坏后，在短期内由原来急性破坏后，在短期内由原来的胶原纤维重新与没有病变的的胶原纤维重新与没有病变的牙骨质及牙槽骨连接。例如翻牙骨质及牙槽骨连接。例如翻瓣术中将患牙邻近的牙周组织瓣术中将患牙邻近的牙周组织剥离后的重新愈合。剥离后的重新愈合。原理采用生物相容性膜隔离牙龈瓣采用生物相容性膜隔离牙龈瓣根面和膜之间的空隙根面和膜之间的空隙保护血凝块保护血凝块Definition:Definition: 采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术（简称附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术（简称GTRGTR）Guided tissue regeneration: GTRNymanNyman:19821982年第一次在人体应用年第一次在人体应用GTRGTRLindheLindhe：KarringKarring：GottlowGottlow：生物相容性膜材料的发展醋酸纤维素醋酸纤维素(Millipore): Nyman,1982不可吸收性膜不可吸收性膜: e-PTFE(Gore-Tex)可吸收性膜可吸收性膜：胶原膜：胶原膜(Blumenthal,1988)聚乳酸膜，乳酸乙酸共聚膜聚乳酸膜，乳酸乙酸共聚膜(Magnusson,1988)脱细胞真皮基质：脱细胞真皮基质：猪、牛、人来源，正海生物猪、牛、人来源，正海生物膜、膜、Bio-collagen，Alloderm等等骨下袋：骨下袋：三壁三壁和窄而深的二壁骨下袋和窄而深的二壁骨下袋度根分叉病变度根分叉病变Miller I类牙龈退缩类牙龈退缩口腔卫生不良者口腔卫生不良者吸烟者的愈合效果较差吸烟者的愈合效果较差口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和控制口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和控制牙槽骨水平吸收或浅的二、三壁骨下袋牙槽骨水平吸收或浅的二、三壁骨下袋瓣的设计瓣的设计切口为在龈缘处的内斜切口，尽量保存切口为在龈缘处的内斜切口，尽量保存颊、舌和牙间组织；颊、舌和牙间组织；翻起全厚瓣，根方应超过膜龈联合，并翻起全厚瓣，根方应超过膜龈联合，并充分暴露骨缺损及邻近充分暴露骨缺损及邻近2 23mm3mm的骨质；的骨质；瓣复位缝合时，应将放臵的膜完全覆盖，瓣复位缝合时，应将放臵的膜完全覆盖，在牙间处颊舌侧瓣应完全闭合，必要时在牙间处颊舌侧瓣应完全闭合，必要时做冠向复位。做冠向复位。选择适合于覆盖骨缺损形状选择适合于覆盖骨缺损形状的膜，可适当修剪。的膜，可适当修剪。放置时应将缺损全部覆盖，放置时应将缺损全部覆盖，并超过缺损边缘至少并超过缺损边缘至少2 23mm3mm；膜与缺损处的根面之间保持膜与缺损处的根面之间保持间隙；间隙；与缺损周围的骨质紧密贴合，与缺损周围的骨质紧密贴合，避免膜的重叠。避免膜的重叠。不可吸收性膜需在术后不可吸收性膜需在术后2 24 4周取出周取出A A 患者因素：自我菌斑控制水平，吸烟，牙列中的感患者因素：自我菌斑控制水平，吸烟，牙列中的感染牙位水平；染牙位水平；B B 骨缺损因素：缺损的形态，根分叉病变的部位及程骨缺损因素：缺损的形态，根分叉病变的部位及程度；度；C C 与手术技术及愈合期有关的因素：膜的设计，膜的与手术技术及愈合期有关的因素：膜的设计，膜的放臵，膜与根面间隙的保持，伤口的关闭，术后菌斑放臵，膜与根面间隙的保持，伤口的关闭，术后菌斑的控制，术后龈退缩，术后膜的暴露，可吸收膜的过的控制，术后龈退缩，术后膜的暴露，可吸收膜的过早降解等因素。早降解等因素。comparison of GTR and access flap（AP)in deep intrabony defects (1990-2001)N CAL PPDGTR AP GTR AP584 3.31.8 2.11.5 3.51.1 4.11.3牙周植骨术采用骨或骨代用品等移植材料来修复采用骨或骨代用品等移植材料来修复牙槽骨缺损，牙槽骨缺损，目的目的是恢复骨是恢复骨 的解剖的解剖形态，促进软硬组织的生物性结合，形态，促进软硬组织的生物性结合，形成新附着，达到完全意义上的再生。形成新附着，达到完全意义上的再生。二壁骨下袋二壁骨下袋三壁骨袋效果最好三壁骨袋效果最好II度根分叉病变度根分叉病变牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区缺损形态要求缺损形态要求软组织要求软组织要求1 自体骨：自体骨：髂骨、口腔部位取骨髂骨、口腔部位取骨-osteogenic potential2 异体骨：异体骨：新鲜冷冻骨、骨髓、冻干骨、脱矿冻干骨新鲜冷冻骨、骨髓、冻干骨、脱矿冻干骨(DFDBA,1996, Ouhayoun)-osteo-inductive potential3 异种骨：异种骨：Bio-oss 骨替代品骨替代品:HA、TCP、PerioGlas(硅、钙、钠，磷）硅、钙、钠，磷）Osteo-conductive potential植骨材料的种类植骨材料的种类支架作用支架作用骨诱导或骨引导作用骨诱导或骨引导作用移植材料主要是作为生物性填充物，它们吸收移植材料主要是作为生物性填充物，它们吸收缓慢，干扰正常骨愈合，并且伴随结合上皮向缓慢，干扰正常骨愈合，并且伴随结合上皮向根方移位和结缔组织包绕。根方移位和结缔组织包绕。只有自体移植物和去钙冻干骨被证明具有达到只有自体移植物和去钙冻干骨被证明具有达到牙周再生的潜能。牙周再生的潜能。麻醉消毒麻醉消毒手术切口手术切口-保证完全覆盖受骨区保证完全覆盖受骨区翻瓣、清创、根面平整（根面处理）翻瓣、清创、根面平整（根面处理）供骨区取骨或填入植骨材料供骨