山东大学口腔颌面外科学课件第3章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护

第3章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护口腔颌面外科教研室掌握n口腔颌面外科局部麻醉理论（包括药物种类、浓度、剂量、肾上腺素的作用、局部应用解剖等）n操作方法n应用n局部麻醉并发症的防治。 熟悉n口腔颌面外科手术全身麻醉的特点n常用的全麻方法n全麻术后的处理 了解了解n镇痛的基本理论、疼痛的治疗方法。n口腔颌面外科ICU及监护要点。教学内容n1. 局部麻醉的常用药物。n2. 口腔颌面外科局麻方法。 麻醉AnesthesianAnesthesia,oranaesthesiafromGreek,an-,without;and,aisthsis,sensation),traditionallymeanttheconditionofhavingsensation(includingthefeelingofpain)blockedortemporarilytakenaway.n麻醉一词源于希腊语表示知觉/感觉丧失。感觉丧失可以是局部性的，即体现在身体的某个部位，也可以是全身性的，即体现为病人全身知觉丧失，无意识。就是痛觉或/和知觉的暂时消失。麻醉 Anesthesia用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。多用于手术或某些疼痛的治疗。麻醉学Anesthesiology研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。手术创造良好条件的一门学科。1、临床麻醉、临床麻醉2、重症监护3、急救复苏、急救复苏4、疼痛治疗、疼痛治疗n外科医生治病，麻醉医生保命。 n麻醉医生必须具备处理突发情况的能力，管理好病人的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、神经系统、肝肾功能等。同时，还必须具备细致的观察力，面面俱到。n全身麻醉和局部麻醉 n只有小手术，没有小麻醉。n华佗麻沸散世界最早的麻醉药n曼陀罗洋金花局麻药发明史q1884年 koller在眼科成功应用可卡因做表面麻醉； q1905年 einhorn合成酯类局麻药普鲁卡因，毒性小； q1943年 lofren合成了酰胺类局麻药利多卡因局麻药结构O NR R芳香基芳香基 中间链中间链 胺基胺基q分子结构：分子结构： v芳香基团芳香基团（苯胺、苯甲胺）：亲脂疏水性（苯胺、苯甲胺）：亲脂疏水性 v中间链中间链（酯键或酰胺键）：决定局麻药代酯键或酰胺键）：决定局麻药代谢途径谢途径 v胺基胺基（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性，影响（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性，影响药物解离度药物解离度 v分子量越大，局麻作用越强、久分子量越大，局麻作用越强、久分分类q根据中间链不同分类：根据中间链不同分类： v 酯类酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 v 酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 丙胺卡因、依替卡因丙胺卡因、依替卡因 阿替卡因阿替卡因分类q根据作用时效分类：根据作用时效分类： v 短效：短效：普鲁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因氯普鲁卡因 v 中效：中效：利多卡因利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因甲哌卡因、丙胺卡因 v 长效：长效：丁卡因、布比卡因、丁卡因、布比卡因、 依替卡因、依替卡因、 罗哌卡因罗哌卡因局麻药作用机理n一、局麻作用局麻药可作用于神经，使产生神经冲动所需的阈电位提高，抑制动作电位去极化速度，动作电位降低，传导速度减慢，并延长不应期。神经动作电位的产生与神经受刺激时可引起膜通透性改变有关，引起Na内流和K外流。n局麻药可抑制这种通透性的改变，即阻滞阻滞Na内流，内流，使Na不能进人细胞内，这种效应的产生是由于药物阻断了电压门控型Na通道，引起Na通道蛋白构象变化，促使非活态的Na通道闸门关闭，阻断Na通道，造成传导阻滞，从而产生局麻作用。Effect of local anesthesiaq（一）局部麻醉作用（一）局部麻醉作用q阻滞神经冲动的产生和传导：阻滞神经冲动的产生和传导： （与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关）（与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关） q神经阻滞特点：神经阻滞特点： v无髓神经阻滞早于有髓神经无髓神经阻滞早于有髓神经 v与直径粗细有关与直径粗细有关 v（钝性感觉（钝性感觉 锐性感觉锐性感觉 植物神经植物神经 运动神经运动神经 ）v痛觉痛觉-冷热冷热-触觉触觉-深部感觉深部感觉-运动神经运动神经 v可逆性可逆性Condition of blockingq获得满意的阻滞应具备三个条件：获得满意的阻滞应具备三个条件： v足够的浓度；足够的浓度； v充分的接触时间；充分的接触时间； v足够的接触面积。足够的接触面积。 &局麻药至少接触局麻药至少接触1cm1cm的神经，以保证传导的阻滞，因的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃为有髓纤维的冲动能跳跃2-32-3个个RanvierRanvier结。结。Absorption effect (side effect）q（二）吸收作用（二）吸收作用q 中枢神经系统：中枢神经系统： v低浓度低浓度有镇静、抗惊厥作用有镇静、抗惊厥作用 v高浓度高浓度中毒时中毒时先兴奋后抑制先兴奋后抑制眩晕、烦躁、震颤眩晕、烦躁、震颤神志错乱、惊厥神志错乱、惊厥昏迷、呼吸麻痹昏迷、呼吸麻痹n由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现“脱抑脱抑制现象制现象”。 n若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐藏。藏。Absorption effectq心血管系统心血管系统 v小剂量：抗心律失常作用小剂量：抗心律失常作用 v大剂量：心肌抑制大剂量：心肌抑制 心肌收缩力心肌收缩力、不应期、不应期、传导、传导、舒张容积、舒张容积、心率心率、血管平滑肌松弛（布比为最）、血管平滑肌松弛（布比为最） ADAD可部分拮抗可部分拮抗 &与与CNSCNS对局麻药反应相比，对局麻药反应相比，心血管具有更大耐受性心血管具有更大耐受性。如：如：lidocaninelidocanine惊厥浓度惊厥浓度12g/ml12g/ml；血压下降浓度；血压下降浓度30g/ml30g/ml。中毒后常见。中毒后常见呼吸先停止呼吸先停止，宜采用人工呼吸。，宜采用人工呼吸。影响因素影响因素q神经状况 q血液pH（ pH越高，作用越强！） q药物浓度 q血管收缩药（吸收少） q比重、体位 q病理状态 q时辰 q尿液pH （ pH越高，重吸收越多！） qNa+/Ca2+ q药物相互作用q剂量：容积阻滞范围 浓度大起效快、阻滞完善、时效延长 剂量毒性发生q收缩血管药：（AD ：1/5万-1/20万，1/10万） v 减慢作用部位吸收； v 降低血内药物浓度； v 延长作用时效； v 减少全身不良反应。 v减少出血，使视野清晰肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药的种类、浓度及注射部位有关。 局部浸润和外周神经阻滞麻醉时，AD显著延长局麻药作用时间。但在硬膜外麻醉因不同药物而异。血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因）碱性条件下，非解离型碱性条件下，非解离型 碱基碱基 多，易透过神经膜多，易透过神经膜 酸性条件下，解离型酸性条件下，解离型 阳离子阳离子 多，不易透过神多，不易透过神经膜经膜 pHpH越高、局麻药作用越强越高、局麻药作用越强 酸中毒病人局麻药作用较差。酸中毒病人局麻药作用较差。（“碳酸布比卡因碳酸布比卡因” ） 常用局麻药物普鲁卡因普鲁卡因：n毒性小n起效快 6-10分钟n血管扩张作用明显，作用时间约4560分钟（牙髓60-90 ，软组织180-480， 1/10万AD）n曾是最常用的局部浸润麻醉药。n组织穿透性能差。n常用浓度为0.5%-l%，阻滞浓度2-4%。n一次限量成人为1g（6mg/kg,360mg,2%,18ml）。 2.丁卡因丁卡因：n麻醉效能强10倍n毒性大10倍n起效缓慢n作用时间长约23小时n穿透性强n表面麻醉用0.5%l%溶液，神经阻滞时一般用015%0.3%溶液。一次限量成人为40-60mg。n3.利多卡因利多卡因：n起效较快2-3分钟n毒性相当于普鲁卡因的1.5倍n作用时间约1.02小时。（牙髓1h，软组织3-5h,1/101/10万万ADAD）n组织穿透性能较好n神经阻滞常用1.5%2%溶液，局部浸润用0.5%1.0%溶液。n一次限量成人为400mg(4.4mg/kg,260mg,13ml)。表面麻醉常用24%溶液，一次限量为200mg。n4.布比卡因布比卡因：n麻醉效能强n作用时间约为利多卡因的3倍n组织穿透性差n神经阻滞用0.5%0.75%溶液，成人一次限量为150mg(1.3mg/kg,80mg)。n5.必兰必兰”-复方盐酸阿替卡因复方盐酸阿替卡因1/10万AD n起效快n毒性小n渗透强n维持时间长。牙髓45m，软组织2-5h 浓度4%。成人一次限量为420mg(7mg/kg,10.5ml，6支)。n临床使用时要注意：n4岁以下儿童慎用；n不要在同一部位反复穿刺注射，以免局部粘膜组织坏死局部麻醉(localanesthesia)n局部麻醉(localanesthesia)简称局麻，是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域痛觉消失。局麻种类n1.狭义的局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞。n2.广义的局部麻醉还包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞、静脉局部麻醉。局麻优点n1、简便易行患者不需要特殊准备术者不需要特殊设备患者与术者保持合作，术后无需护理易于掌握，费用低，术者自己操作不需时间限制局麻优点n2、安全性大没有呼吸道梗阻的情况发生n3、能保持病人清醒n4、对生理功能干扰小心脏病、高血压患者可耐受局麻而不危险n5、并发症少。 局麻缺点n1、止痛不够完善范围大和部位深的手术n2、肌肉松弛欠佳n3、用于不易合作的病人尤其是小儿时必须加用基础麻醉或辅助麻醉适用于较表浅局限的中小型手术应用范围受到一定的限制一般原则一般原则n1、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。n2、麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。n3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。一般原则一般原则n4、麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。n5、用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。局部麻醉分类n表面麻醉：利用局麻药透过粘膜或皮肤而阻滞浅表的神经末消，称为表面麻醉。眼、鼻、咽喉和尿道等处的浅表手术或内腔镜检查时常用此法。粘膜吸收局麻药迅速，特别是在粘膜有损伤时，其吸收速度接近静脉注射，故用药剂量应减少。表面麻醉n适应证（1）表浅的粘膜下浓肿切开引流。（2）松动的乳牙及恒牙拔除。（3）气管内插管前。常用药为1-2%地卡因。n二、浸润麻醉1、定义：将麻药注射组织内，以麻醉神经末梢，使局部神经末梢失去传导痛觉的功能而产生麻醉作用。2、适应证：（1）恒牙拔除（2）口腔颌面部软组织的手术（3）牙槽突修整术等。n3、常用药物：1-2%的利多卡因或4%碧蓝麻n4、方法：（1）皮丘注射法（2）骨膜上注射法（3）牙周膜注射法皮丘注射法软组织手术的浸润麻醉适应证脓肿切开引流，外伤清创缝合，小肿物切除(颌面部)。方法分层注射法，由浅到深；扇形注射法，由近及远；包围式注射法，在病变区周围注射分层注射法包围式注射法扇形注射n注意事项1每次注药前应回抽以防局麻药注入血管。2掌握局麻药的一次最大剂量，不超过此范围。3进针应迅速，改变方向时应先退至黏膜下或皮下，以避免针头弯曲或折断。4尽可能减少穿刺次数。5注射针不应穿过感染灶或肿瘤，以防炎症扩散和肿瘤细胞的种植。骨膜上注射法n在拟麻醉牙的唇颊前庭沟内进针，针与黏膜均成45。角。针头刺入根尖平面的骨膜上后，退针退针02mm，松弛黏膜，注射麻药。注射