前列腺癌、甲状腺癌诊疗指南（2022年版）
1前列腺癌诊疗前列腺癌诊疗指南指南（2022 年版）一、概述前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。2021年 2 月 WHO 国际癌症研究机构发表的全球癌症统计报告 2020年版显示，2020 年全球新发前列腺癌 1 414 259 例，占全身恶性肿瘤的 7.3%，发病率仅次于乳腺癌和肺癌，位于第 3 位；前列腺癌死亡病例 375 304 例， 占全身恶性肿瘤的 3.8%， 死亡率位居第 8 位。2019 年 1 月国家癌症中心公布了 2015 年我国恶性肿瘤最新发病率和死亡率情况，其中前列腺癌新发病例 7.2 万，发病率为 10.23/10 万，位居男性恶性肿瘤的第 6 位；死亡 3.1 万，死亡率为 4.36/10 万，位居男性恶性肿瘤的第 10 位。从世界范围看，前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高，发病率在 85/10万以上；亚洲地区发病率最低，发病率在 4.5/10 万至 10.5/10 万。我国前列腺癌的发病率虽远低于欧美国家， 但近年来呈逐年上升趋势。 我国前列腺癌发病率增加的主要原因可能是： 人口老龄化、人民生活方式改变以及前列腺特异抗原 （prostate-specific antigen,PSA）等前列腺癌筛查方式的普及应用。我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村，2015 年我国城市前列腺癌的发病率为 13.44/10 万，而农村为 6.17/10 万。2二、病因学前列腺癌的病因及发病机制十分复杂， 其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。（一）遗传因素及年龄。前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别， 黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加 1 倍以上；2 个或以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至511 倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早 67 年。一项美国的研究表明，15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变（BRCA1，BRCA2，HOXB13，MLH1，MSH2，PMS2，MSH6，EPCAM，ATM，CHEK2，NBN 和 TP53），而10.9%患者存在 DNA 修复基因的胚系致病性突变，如 BRCA2（4.5%），CHEK2（2.2%），ATM（1.8%）和 BRCA1（1.1%） 。前列腺癌格利森评分系统评为 8 分及以上的前列腺癌与 DNA 修复基因突变密切相关。前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为 6580 岁。（二）外源性因素。3流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高， 提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分因素仍存在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。过低或者过高的维生素 D 水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。紫外线暴露可能会降低前列腺癌的发病率。 研究发现维生素 E 和硒并不能影响前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。目前为止，尚无明确的药物干预或者饮食方法来预防前列腺癌。三、病理分类及分级系统前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占 70%，15%25%起源于移行带，其余 5%10%起源于中央带；85%前列腺癌呈多灶性生长特点。 2016 年 WHO 出版的 泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。（一）前列腺癌的病理分级分组。前列腺腺癌的病理分级推荐使用前列腺癌格利森评分系统。该评分系统把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区， 每区4按 5 级评分， 主要分级区和次要分级区的格利森分级值相加得到总评分即为其分化程度。格利森评分系统是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法， 自 2004 版发布以来经历了几次修改， 新版 WHO分类中对其进行了详细介绍，具体如下：格利森评分 25 分不适用于活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；筛状腺体归为格利森 4 级； 肾小球样结构的腺体应为格利森4 级；黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为格利森4级； 格利森4级除包括筛状结构和肾小球结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为格利森 4 级； 出现粉刺样坏死即可为格利森 5 级； 导管腺癌中的筛状和乳头状为格利森 4 级，前列腺上皮内瘤变样导管腺癌则归入格利森 3 级，伴有坏死者为格利森 5 级；在高级别腺癌中，如果低级别成分5%可以被忽视。相反，在穿刺活检标本中，若有高级别成分存在，无论其比例多少，均应计入评分。而在根治标本中，如按之前标准在格利森评分为 7 分（43）的组织中发现5%的格利森5 级的成分，应最终评分为格利森评分 9 分（45）；无论在穿刺活检还是根治标本中， 格利森评分为 7 分的诊断均建议列出格利森 4 级成分所占的比例，因为其与患者的治疗策略有关。新版 WHO 提出的前列腺癌新的分级分组是基于 2014 年国际泌尿病理协会（nternational Society of Urological Pathology，ISUP）共识会议上提出的一种新的分级系统，并称之为前列腺5癌分级分组系统， 该系统根据格利森总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为 5 个不同的组别：ISUP 1 级：格利森评分6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。ISUP 2 级：格利森评分 3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成。ISUP 3 级：格利森评分 4+3=7，主要由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。ISUP 4 级：格利森评分 4+4=8、3+5=8、5+3=8，仅由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成； 或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。ISUP 5 级：格利森评分 910，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良/融合腺体/筛状腺体。（二）前列腺癌的分期。前列腺癌分期最广泛采用的是美国癌症联合委员会制订的TNM 分期系统，2018 年开始采用第 8 版。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。主要通过直肠指诊（digitalrectal examination，DRE）、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、核素全身骨显像、前列腺 MRI 或前列腺 CT 以及淋巴结清扫来明确临床和病理分期。1.T 分期：表示原发肿瘤的局部情况，主要通过 DRE、前列腺 MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。62.N 分期：表示区域淋巴结情况，CT、MRI 及超声检查可明确，临床分期低于 T2、PSA20ng/ml 和格利森评分6 的患者淋巴结转移的概率小于 10%。 通过开放途径或腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫能从病理上准确了解淋巴结转移情况。3.M 分期：主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移，骨转移或者其他器官转移。核素全身骨显像是诊断骨转移的主要检查方法。患者前列腺癌确诊后，尤其对格利森评分7或 PSA20ng/ml 的患者，应行骨显像检查，骨显像发现骨可疑病灶时可选择 X 线检查、MRI 或/和 CT 等检查明确诊断。表 1 前列腺癌 TNM 分期系统临床分期（cT）原发性肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤T1a在 5% 或更少的切除组织中偶然的肿瘤病理发现T1b在 5 % 以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现T1c穿刺活检证实的肿瘤（如由于 PSA 升高），累及单侧或者双侧叶，但不可扪及T2肿瘤可扪及，局限于前列腺之内T2a肿瘤限于单侧叶的二分之一或更少T2b肿瘤侵犯超过单侧叶的二分之一，但仅限于一叶T2c肿瘤侵犯两叶7T3肿瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯临近结构T3a包膜外侵犯（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构： 如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和/或盆壁。病理分期（pT）*pT2局限于器官内pT3前列腺包膜外受侵pT3a前列腺包膜外受侵（单侧或者双侧），或显微镜下可见侵及膀胱颈pT3b侵犯精囊pT4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构： 如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和/或盆壁。* 注 ： 没有病理学 T1 分类。* 注 ： 切缘阳性，由 R1 表示，提示可能存在显微镜下残余病灶。区域淋巴结（N）NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移远处转移（M）*8M0无远处转移M1远处转移M1a非区域淋巴结的转移M1b骨转移M1c其他部位转移，有或无骨转移* 注 ： 如果存在 1 处以上的转移，则按最晚期分类 M1c 为最晚期。（三）局部或局部晚期前列腺患者风险分组。目前， 欧洲泌尿外科学会的局部或局部晚期前列腺癌风险分级系统在国际上应用的比较广泛，该系统主要基于 DAmico 分类系统。这类风险分级，主要是基于接受了根治性前列腺切除或者外放疗治疗后的患者出现生化复发的危险度。低危组： PSA10ng/ml， 并且格利森评分 7 （ISUP 1 级） ，并且临床分期 cT1T2a。中危组：PSA 1020ng/ml，或者格利森评分 7 分（ISUP 2/3级），或者 cT2b。高危组：PSA20ng/ml，或者格利森评分7 分（ISUP 4/5级），或者 cT2c。高危局部晚期：任何 PSA，任何格利森评分，cT3T4，或临床诊断淋巴结转移。此外， 美国国家综合癌症网络前列腺癌指南中也有类似的危险度分级标准，制定得更加细致、分级更多，目的也是通过更加细致的患者分层，进行不同的治疗方案选择。9极低危： T1c， 格利森评分6/格利森 1 级， PSA10 ng/ml，前列腺活检阳性针数少于 3 个，每针癌灶50%，PSA 密度0.15ng/（mlg）。低危：T1T2a，格利森评分 6/格利森 1 级，PSA10ng/ml。中度偏好：T2bT2c，或格利森评分 3+4=7/格利森 2 级，或 PSA 1020 ng/ml 但是前列腺活检阳性针数少于 50%。中度偏差：T2bT2c，或格利森评分 3+4=7/格利森 2 级，或格利森评分 4+3=7/格利森 3 级，或 PSA 1020ng/ml。高危： T3a， 或格利森评分 8/格利森 4 级， 或格利森评分 910/格利森 5 级，或 PSA20ng/ml。极高危：T3bT4，或主要分级区格利森 5，或穿刺活检有4 针以上格利森评分 810/格利森 4 或 5 级。四、诊断评价（一）监测筛查与早期诊断。前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如，美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。当然，随着越来越多的晚期前列腺癌被发现并治疗后，早期前列腺癌的比例越来越高，可能存在少部分过度诊断以及过度治疗的问题。因此，目前在欧美国家有关基于全体人群的前列腺癌筛查也存在很大的争议，有些政策指南会有截然相反的情况。然而在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量10的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于 50 岁以上，或者是有前列腺癌家族史的 45 岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以 PSA 检测为基础的前列腺癌筛查。PSA 是前列腺腺泡和导管上皮细胞合成分泌的一种具有丝氨酸蛋白酶
