山东大学诊断学教案03检体诊断

本科的重点、难点：绪论（一）了解诊断学在临床医学中的重要地位与作用。 （二）熟悉检体诊断学的基本内容与基本要求。（三）了解临床诊断学的学习方法及注意事项。发热病 因感染性发热   非感染性发热 风湿性（结缔组织）疾病：血液疾病：恶性肿瘤：物理性及化学性损害：变态反应：神经原性：内分泌与代谢疾病：其他。 发病机制诊断步骤 病 史，临床表现，不明原因的长期发热本此课应用的教具：电脑投影机动画视频典型照片山东大学齐鲁医院教案课程名称 检体诊断 第 一 次课 年 月 日教师姓名卢雪峰职称副教授教研室诊断学教学时数2学时授课题目绪论 发热教学对象2000授课地点教学方式启发式主要教学内容：（一）诊断与诊断学的基本概念。（二）临床诊断学的基本内容：常见症状、问诊、体格检查、心电图检查以及病历编写与诊断思维方法等。（三）诊断学在临床医学中的重要性与作用。1、诊断学是将医学基础课引渡到临床课程的一门桥梁课。2、诊断学是临床各课程的基础。（四）临床诊断的分类与临床意义。（五）诊断学的学习方法与基本要求。发热病 因 感染性发热    包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的发热。其病原体包括细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等。感染是发热最常见病因约占发热病因的5060，其中细菌占43，病毒占6。非感染性发热 风湿性（结缔组织）疾病：风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。血液疾病：白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞增多症等。恶性肿瘤：各类癌肿及肉瘤等。物理性及化学性损害：如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤、急性胰腺炎。变态反应：如药物热、血清病。神经原性：如脑出血、颅内压升高、脑震荡、植物神经功能紊乱。内分泌与代谢疾病：如甲状腺机能亢进、严重失水或失血。其他：内脏血管梗塞、组织坏死、充血性心力衰竭、广泛性皮炎。 发病机制诊断步骤 病 史，临床表现，不明原因的长期发热本此课小结要点诊断学的概念诊断的渊源诊断的发展诊断学的范畴诊断学学科地位掌握诊断技艺，提高诊断水平发热病 因感染性发热   非感染性发热 风湿性（结缔组织）疾病：血液疾病：恶性肿瘤：物理性及化学性损害：变态反应：神经原性：内分泌与代谢疾病：其他。 发病机制诊断步骤本此课复习思考题诊断学的概念诊断学的范畴诊断学学科地位怎样掌握诊断技艺发热概念发热病 因感染性发热   非感染性发热简述发热发病机制发热的诊断步骤下次课预习要点疼痛水肿呼吸困难 时间分配及主要内容 备注（一）诊断与诊断学的基本概念。（二）临床诊断学的基本内容：常见症状、问诊、体格检查、心电图检查以及病历编写与诊断思维方法等。（三）诊断学在临床医学中的重要性与作用。1、诊断学是将医学基础课引渡到临床课程的一门桥梁课。2、诊断学是临床各课程的基础。（四）临床诊断的分类与临床意义。（五）诊断学的学习方法与基本要求。 第1节课发热第2节课胸部检体诊断第一学时第五章胸部第一节胸部的体表标志 胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。为了标记正常脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。一、 骨骼标志1 胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。2 胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。3 胸骨角：又叫Louis角。位于胸骨上切迹下大约5厘米，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。意义：其两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志；还标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第5胸椎。 4 腹上角：左右肋弓（由两侧的第710肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角。相当于横膈的穹隆部。正常约70°110°，与体型有关。其后为肝脏左叶、胃以及胰腺的所在区域。 5 剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大差异。6 肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。7 肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。8 肩胛骨：位于后胸壁第28肋骨之间。肩胛骨的最下端称为肩胛下角；取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。9 脊柱棘突：是后正中线的标志。C7 最为突出，其下即为胸椎的起点。10 肋脊角：第12肋与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在区域。二、 垂直线标志1 前正中线：即胸骨中线，是通过胸骨正中的垂直线；2 锁骨中线（左、右）：通过锁骨的肩峰断与胸骨端两者中点向下的垂直线；3 胸骨线（左、右）：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；4 胸骨旁线（左、右）：通过胸骨线和锁骨中线的中点的垂直线；5 腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；6 腋后线（左、右）：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；7 腋中线（左、右）：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线；8 肩胛线（左、右）：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线；9 后正中线：即脊柱中线。三、 自然陷窝和解剖区域：1 腋窝（左、右）：2 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后；3 锁骨上窝（左、右）：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；4 锁骨下窝（左、右）：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部；5 肩胛上区（左、右）：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘，相当于上叶肺尖的下部；6 肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域；7 肩胛间区（左、右）：两肩胛骨内缘之间的区域；四、 肺和胸膜的界限：气管分叉部位：平胸骨角，即胸4、5水平处；右主支气管粗、短、直，左主支细长而倾斜；气管支气管树：017级：传导气道 1822级：呼吸气道，可进行气体交换各个肺叶在体表的投影：肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达胸1水平，距锁骨上缘约3厘米；肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线，开始于胸锁关节向上至胸1水平，然后折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处；肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面接触；肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的内侧界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁向下，至第4肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处折向右，下行与右肺下界相连； 左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端，沿第46肋骨前面向下，至第6肋软骨水平再向左，下行与左肺下界连接；肺下界：左右两肺基本相似，于锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第6、8、10肋间；叶间肺界：叶间隙：肺叶与肺叶之间由胸膜脏层分开，称之为叶间隙；斜裂：右肺上、中叶与下叶之间的叶间隙，以及左肺上、下叶之间的叶间隙（始于后正中线T3，向下向外，在腋后线与第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨与肋软骨连接处）；水平裂：右肺上叶与中叶之间的叶间隙（始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘）；胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜； 壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜； 肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有2、3个肋间的高度，在深吸气时也不会被肺充满；第二学时第二节 胸壁、胸廓与乳房一、 胸壁：应注意营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育等，还包括：1 静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上；2 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。严重者可向其他部位蔓延。触诊：捻发感或握雪感；听诊：捻发音；原因：肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下；偶见于局部产气杆菌感染而发生；3胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨压痛和扣击痛。4 应注意有无回缩或膨隆。 吸气肋间隙回缩：呼吸道阻塞；肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时；局部肋间隙膨隆：胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者；二、胸廓：两侧大致对称，呈椭圆型。成人胸廓前后径较左右径短，大约为1：1.5；小儿和老人的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱型。1 扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病者如结核；2 桶状胸：前后径增加，几乎与左右径相等甚至超过左右径；肋骨斜度变小，与脊柱夹角常大于45°；肋间隙增宽且饱满；腹上角增大，且呼吸时改变不明显；见于：严重肺气肿者，也可见于老年人、矮胖体型者；3 佝偻病胸：多见于儿童； 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状； 肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟带状； 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗； 鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷；4 胸廓一侧变形：膨隆：大量积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿； 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连；5 胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等；还见于肋软骨炎和肋骨骨折等；6 脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱结核等，严重者可引起呼吸、循环功能障碍；二、 乳房：体位：坐或仰卧位，一般先视诊，再触诊；（一） 视诊：1 对称性：一般基本对称，轻度不对称可见于两侧乳房发育程度不同； 一侧明显增大：先天畸形、囊肿形成、炎症、肿瘤等； 一侧明显缩小：多见于发育不全；2 表观情况：乳房皮肤发红：局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部肿、热、痛；后者局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见，无热痛； 癌细胞机械填塞淋巴管引起淋巴水肿，毛囊和毛囊孔明显下陷，外观呈“橘皮”、“猪皮”样。3 .乳头：注意其位置、大小、是否对称、有无倒置或内翻；