第九章温毒类温病1讲义教材
第九章第九章 温毒类温病温毒类温病 温毒病邪温毒病邪引起的一类急性外感热病引起的一类急性外感热病 主要包括大头瘟、主要包括大头瘟、烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病 温邪温邪急性外感热病的临床表现急性外感热病的临床表现审因论治审因论治攻冲走窜攻冲走窜蕴结壅滞蕴结壅滞清热解毒清热解毒局部红肿热痛，甚局部红肿热痛，甚至溃烂，或发斑疹至溃烂，或发斑疹第一节第一节 大头瘟大头瘟 感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征的一种急性外感热病的一种急性外感热病 全身憎寒发热伴头面红肿疼痛，并具有传染性全身憎寒发热伴头面红肿疼痛，并具有传染性多发生于冬春二季多发生于冬春二季西医学中的西医学中的“颜面丹毒颜面丹毒”与本病类似与本病类似隋代巢元方隋代巢元方诸病源候论诸病源候论述丹毒病诸候述丹毒病诸候唐代孙思邈唐代孙思邈千金翼方千金翼方疮痈卷论及丹毒疮痈卷论及丹毒金金刘河间刘河间素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集称之为称之为“大头病大头病”元李东垣元李东垣“初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行大头天行”明代张景岳明代张景岳景岳全书景岳全书提出提出“大头瘟大头瘟”之病名之病名俞根初俞根初通俗伤寒论通俗伤寒论称称“大头风大头风”，为感受，为感受“风热时毒风热时毒”所所致致吴鞠通吴鞠通温病条辨温病条辨谓谓“俗名大头温、虾蟆温俗名大头温、虾蟆温”，归于，归于“温温毒毒”历代医家的认识历代医家的认识一病因病机一病因病机 病病 因因风热时毒风热时毒人体正气不足或气血阴阳失调，感邪而发病人体正气不足或气血阴阳失调，感邪而发病感邪的途径感邪的途径 多从口鼻吸受多从口鼻吸受诱因诱因原有伤口、溃疡原有伤口、溃疡 ，患者有用手搔，患者有用手搔 抓、挖鼻孔的习惯抓、挖鼻孔的习惯发发 病病风热病邪的性质风热病邪的性质热毒的特性（局部的红肿热痛）热毒的特性（局部的红肿热痛）传染性传染性病机特点病机特点 发病急骤，有一定传染性和流行性。发病急骤，有一定传染性和流行性。 热盛气分以肺胃为病变中心。热盛气分以肺胃为病变中心。 风热时毒每上窜头面、搏结咽喉。风热时毒每上窜头面、搏结咽喉。 病机演变病机演变风热时毒风热时毒口鼻口鼻肺卫表证肺卫表证上攻头面咽喉上攻头面咽喉肿毒表现肿毒表现蒸迫气分蒸迫气分毒结肠腑毒结肠腑肠胃热结阴伤肠胃热结阴伤攻窜攻窜流走流走内陷营血内陷营血营分热盛营分热盛耗血动血耗血动血闭窍动风闭窍动风毒盛肺胃毒盛肺胃二诊二诊 断断 多发于冬春两季。多发于冬春两季。起病急，初起可见憎寒壮热的肺卫表证。起病急，初起可见憎寒壮热的肺卫表证。具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。一般先由鼻旁，面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚一般先由鼻旁，面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚则波及头皮。严重者可出现水疮。则波及头皮。严重者可出现水疮。 诊断依据诊断依据痄腮痄腮 ；发颐；发颐 ；漆疮；漆疮鉴别诊断鉴别诊断漆疮漆疮漆疮漆疮腮腺炎腮腺炎三辨证论治三辨证论治治则：治则：疏风清热、解毒散结疏风清热、解毒散结治法：治法： 邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿 毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如局毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如局部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿 可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内服可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内服汤剂之力汤剂之力 第二节第二节 烂喉痧烂喉痧 外感温热时毒引起的一种急性温热病外感温热时毒引起的一种急性温热病 发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征 多发于冬春二季多发于冬春二季 别名：别名：“烂喉痧烂喉痧”、“烂喉丹痧烂喉丹痧”、“疫喉痧疫喉痧”、“疫喉疫喉”、“疫毒痧疫毒痧”、“丹痧丹痧”、“时喉痧时喉痧”等等西医学的西医学的猩红热猩红热，其他一些出疹性疾病，如与本病表现相似，其他一些出疹性疾病，如与本病表现相似，也可参考本病辨证施治也可参考本病辨证施治 东汉张仲景金匮要略之东汉张仲景金匮要略之“阳毒阳毒” ” 与本病相似与本病相似隋代巢元方诸病源候论载隋代巢元方诸病源候论载“丹毒，人身体忽然焮赤，如丹丹毒，人身体忽然焮赤，如丹涂之状涂之状”“”“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或下利若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或下利狂走，此为阳毒狂走，此为阳毒”，并归属，并归属“时气时气”范围范围唐代千金翼方中列有唐代千金翼方中列有“丹疹丹疹”的证治的证治叶天士临证指南医案叶天士临证指南医案卷五卷五疫门中，记有数案疫门中，记有数案“喉痛，喉痛，丹疹，舌如硃，神躁暮昏丹疹，舌如硃，神躁暮昏”清代烂喉丹痧辑要、疫痧草、疫喉浅论等清代烂喉丹痧辑要、疫痧草、疫喉浅论等历代医家的认识历代医家的认识西医认识西医认识: :猩红热猩红热是由是由（乙）型（乙）型A A群溶血性链球菌所引起的群溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎，丹毒，急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎，丹毒，风湿热，心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽风湿热，心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症。并发症。 一病因病机一病因病机外感温热时毒外感温热时毒人体正气不足或脏腑气血阴阳失调人体正气不足或脏腑气血阴阳失调 陈耕道疫痧草陈耕道疫痧草辨论疫毒感染：辨论疫毒感染：“其人正气适亏，其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。”风热病邪特性风热病邪特性热毒之性较为突出热毒之性较为突出病因发病病因发病 病机特点病机特点发病急骤，传染性、流行性较强。发病急骤，传染性、流行性较强。胃热毒炽盛，充斥内外，局部症状明显。胃热毒炽盛，充斥内外，局部症状明显。口鼻口鼻温热时毒温热时毒肺胃肺胃肺卫受邪肺卫受邪热毒充斥肺胃热毒充斥肺胃热毒上攻咽喉热毒上攻咽喉咽喉红肿疼痛糜烂咽喉红肿疼痛糜烂热毒窜扰血络热毒窜扰血络肌肤丹痧密布肌肤丹痧密布病机演变病机演变毒去阴伤毒去阴伤 内陷营血内陷营血遗毒未尽遗毒未尽（关节肿痛、心悸、水肿）（关节肿痛、心悸、水肿）“疫疫痧痧时时气气，吸吸从从口口鼻鼻，并并入入肺肺经经气气分分则则烂烂喉喉，并并入入胃胃经经血血分分者者则则发发痧痧”何何廉廉臣臣内闭外脱内闭外脱二诊断二诊断 多发生于冬春二季。多发生于冬春二季。多有与烂喉痧病人接触的病史。多有与烂喉痧病人接触的病史。具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧，具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧，舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现。舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现。病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭外脱等重证。外脱等重证。鉴别诊断鉴别诊断 白喉；麻疹；风疹；药疹白喉；麻疹；风疹；药疹 1、白喉白喉典型白色伪膜，且无皮疹典型白色伪膜，且无皮疹咽喉肿痛咽喉肿痛烂喉痧烂喉痧肌肤丹痧密布肌肤丹痧密布2、麻疹、麻疹病后三天左右出现，皮疹从发病后三天左右出现，皮疹从发际、头面开始，波及全身，际、头面开始，波及全身，皮疹之间可见正常皮肤皮疹之间可见正常皮肤烂喉痧烂喉痧当天即见，初见颈部，迅速遍当天即见，初见颈部，迅速遍及全身，皮疹之间均匀潮红及全身，皮疹之间均匀潮红皮疹皮疹3、药疹、药疹有用药史，无咽喉红肿有用药史，无咽喉红肿糜烂、杨梅舌糜烂、杨梅舌烂喉痧烂喉痧咽喉红肿糜烂，杨梅舌咽喉红肿糜烂，杨梅舌皮疹皮疹丹痧丹痧抚之碍手，抚之碍手，压之褪色压之褪色密集如针尖痧密集如针尖痧间皮肤潮红间皮肤潮红气营两燔气营两燔疹疹稀疏如粟米疹稀疏如粟米疹间皮肤正常间皮肤正常卫营同病卫营同病斑斑压之不褪色，压之不褪色，抚之不碍手抚之不碍手大小不同，斑大小不同，斑间皮肤正常间皮肤正常气血两燔气血两燔三辨证论治三辨证论治治则：治则：清泄热毒清泄热毒 夏春农：夏春农：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品更妙。更妙。”治法：治法：夏春农：夏春农：“首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛温升托皆在所禁。温升托皆在所禁。” 初期初期辛凉清透辛凉清透 丁甘仁：丁甘仁：“烂喉痧以畅汗为第一要义烂喉痧以畅汗为第一要义”中期中期泄火解毒、清营凉血泄火解毒、清营凉血末期末期滋阴生津、清解余毒滋阴生津、清解余毒第三节温毒类温病主要证治第三节温毒类温病主要证治 卫气营血辨证施治卫气营血辨证施治 强调清热解毒法强调清热解毒法 内服药配合外治法内服药配合外治法 证治要点证治要点一、卫分证治一、卫分证治风热时毒风热时毒温热时毒温热时毒犯卫犯卫憎寒壮热伴有局部肿毒憎寒壮热伴有局部肿毒治疗禁忌：治疗禁忌：忌早用纯苦寒之剂忌早用纯苦寒之剂亦禁用辛温发散之剂亦禁用辛温发散之剂透表泄热，疏风消肿，宣肺利咽透表泄热，疏风消肿，宣肺利咽【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。【病机】风热时毒侵犯肺卫【病机】风热时毒侵犯肺卫【辨证要点】恶寒发热，全身酸楚，头面红肿【辨证要点】恶寒发热，全身酸楚，头面红肿【治法】疏风透表，宣肺利咽【治法】疏风透表，宣肺利咽【方药】葱豉桔梗汤（重订通俗伤寒论）【方药】葱豉桔梗汤（重订通俗伤寒论）如意金黄散（医宗金鉴）（外敷）如意金黄散（医宗金鉴）（外敷）（一）（一）风热毒邪犯卫风热毒邪犯卫一、卫分证治一、卫分证治大头瘟大头瘟葱白、豆豉葱白、豆豉解肌发表，疏风散邪解肌发表，疏风散邪君君薄荷、桔梗薄荷、桔梗散风清热散风清热臣臣连翘、山栀连翘、山栀清热解毒清热解毒臣臣甘草合桔梗甘草合桔梗利咽利咽佐使佐使淡竹叶淡竹叶清心除烦清心除烦佐使佐使花粉、花粉、黄柏、大黄黄柏、大黄清热泻火解毒清热泻火解毒姜黄、白芷姜黄、白芷活血疏风止痛活血疏风止痛南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术行气散结行气散结临床运用临床运用可加牛蒡、银花、大青叶增强其清热解毒利咽之功效可加牛蒡、银花、大青叶增强其清热解毒利咽之功效咽阻喉痛咽阻喉痛加紫金锭二粒磨冲加紫金锭二粒磨冲 葱豉桔梗汤葱豉桔梗汤金黄散金黄散【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，或溃烂，肌肤丹痧隐隐，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。脉浮数。【病机】温热时毒外袭肌表，内侵肺胃，热毒壅盛【病机】温热时毒外袭肌表，内侵肺胃，热毒壅盛【辨证要点】憎寒发热，咽喉红肿疼痛，肌肤丹痧隐隐【辨证要点】憎寒发热，咽喉红肿疼痛，肌肤丹痧隐隐【治法】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹【治法】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹【方药】清咽栀豉汤（疫喉浅论）【方药】清咽栀豉汤（疫喉浅论）（二）（二）温热毒邪犯卫温热毒邪犯卫一、卫分证治一、卫分证治玉钥匙（三因极玉钥匙（三因极病证方论）（吹喉）病证方论）（吹喉）烂喉痧烂喉痧豆豉、薄荷、牛蒡子、
