ICU护理查房1

2022/3/30 ICU ICU 护理查房护理查房重症急性型胰腺炎重症急性型胰腺炎2013-01-232022/3/30 病例汇报病例汇报1 疾病相关知识疾病相关知识2 护理诊断及措施护理诊断及措施3 健康宣教健康宣教4主要内容2022/3/30现病史现病史 因进食大米稀饭及中药后三小时出现上腹痛，腹胀；伴恶心呕吐；呕吐物为胃内容物。不伴有发热腹泻。就诊于当地诊所针灸，无效。遂就诊于平遥县人民医院，行化验，腹部B超、腹部CT及相关检查，考虑急性胰腺炎，给予对症治疗，效果差。后又住博爱医院对症治疗，患者腹痛加重，且出现呼吸急促，气紧。为求进一步治疗来我科。发病以来精神差，未进食，小便量可，无大便。2022/3/30一、病例介绍患患者者信信息息 入院时间：入院时间：2013-01-072013-01-07 姓名：王玉叶姓名：王玉叶 性别：女性别：女年龄：年龄：5959岁岁 职业：医生职业：医生 民族：汉族民族：汉族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 出生地：出生地： 山西省平遥县山西省平遥县2022/3/30既往史既往史 十余年前行阑尾切除术，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。2022/3/30入院检查入院检查1.体格检查 ： 体温：38.3 脉搏：126次/分 呼吸：26次/分 血压：105/70mmHg 双肺呼吸音低，右肺可闻及少量湿性啰音，腹部膨隆，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，叩呈鼓音，移动性浊音阳性。肠鸣音消失。2.辅助检查： 腹部彩超：考虑急性胰腺炎，双侧胸腔积液，腹腔积液，血气分析：PO2 70mmHg.血生化：血糖14.11mmol/L,淀粉酶888U/L,脂肪酶409U/L。2022/3/30初步诊断初步诊断1.重症急性胰腺炎2.重症急性肺损伤2022/3/30病情发展病情发展1、入院时间：2013-01-07 10:11 入院时腹胀加重，呼吸急促，气紧。淀粉酶：5151 U/L,P02 69mmHg2、2013-01-08 彩超示：双侧胸腔 积液、脂肪肝，胰腺体积增大，回声减低 血气 P02 79mmHg,Lac 3.0mmol/L,各脏器灌注稍差 血清白蛋白26.4g/L,总蛋白51.0g/L3、2013-01-09 血钙低；痰液稍多；腹部CT：右侧胸腔中等量积液，双下肺膨胀不全4、2013-01-10 胸腔积液超声示：胸腔积液于右胸第6肋间，液厚3cm 患者拒绝胸腔穿刺+胸腔置管引流术2022/3/30病情发展病情发展5、2013-01-11 行鼻空肠营养管置入术6、2013-01-12 泵入肖硝酸甘油，血压145/80mmHg；白细胞26.8*10 /L7、2013-01-13 行贫血系列，骨髓穿刺检查；给予肠内营养8、2013-01-14今晨寒颤；停止输注白蛋白9、2013-01-15寒颤，心率158次/min,血压180/100mmhg,SPO2 87%, T 4092022/3/30病情发展病情发展10、2013-01-16 血钙低11、2013-01-18 肠内营养40ml/h12、2013-01-20患者无腹部不适，肠内营养加至1500ml,肠内营养50ml-60ml/h13、2013-01-22中性粒，白细胞正常，停止头孢哌酮舒巴坦2022/3/30二、相关疾病知识发病机制及原因胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化” l解剖结构l发病机制：l发病原因：胆道疾病 （国内最常见） 过量饮酒和暴饮暴食 （西方最常见） 十二指肠液反流 创伤 其他2022/3/30二、相关疾病知识l 症状： 1.腹痛 2.恶心 呕吐 3.发热 4.低血压或休克 5.水电解质 酸碱平衡失调及代谢紊乱l 体征： 急性水肿型 急性出血坏死型临床表现2022/3/30二、相关疾病知识l 局部：胰腺囊肿 假性囊肿 l 全身：急性肾衰竭 呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 多系统器官功能衰竭 并发症2022/3/30二、相关疾病知识辅助检查辅助检查-实验室检查l 血淀粉酶：l尿淀粉酶：l 血脂肪酶： 大于1.5U/L，2472h开始上升， 持续1周l 血清钙： 1.5mmolL 预示病情严重l 血 糖： 10mmolL 提示胰腺坏死l 血常规： 多有白细胞升高，中性粒细胞核转移l CRP: 明显上升 大于正常值的3倍，612h开始上升， 48h后开始下降，持续35天 大于1000U/L，1214h开始上升， 持续1 2周2022/3/30二、相关疾病知识辅助检查辅助检查-影像学检查l B超：首选。有助于判断有无胆道疾病l X线：了解肠管积气、液、肠蠕动情况，有无胸腔积液。l CT：可了解胰腺大小，密度是否均匀，有无出血、坏死、周围有无渗夜，胰腺周围组织受侵程度等情况。 2022/3/30二、相关疾病知识辅助检查辅助检查腹腔穿刺l 腹腔穿刺指征：对具有腹膜炎体征而诊断困难者l 穿刺液性质：l 血性腹水颜色的深浅常反映胰腺炎的严重程度；l 穿刺液淀粉酶测定若明显高于血清淀粉酶，常提示病情严重外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。2022/3/30二、相关疾病知识辅助检查辅助检查膀胱压测定l 定义定义：是在用特定介质以一定速度灌注膀胱时测量膀胱容量和膀胱压力的相互关系以反应储尿期膀胱感觉、容量、顺应性、逼尿肌稳定性及排尿期逼尿肌收缩力。l 正常值正常值： 1015cmH2O。l 意义意义：对重症胰腺炎病人监测膀胱压，可提前治疗干预、及时把握时机，减少脏器损伤2022/3/30二、相关疾病知识 疾病治疗疾病治疗非手术1补充血容量，纠正酸碱平衡2抑酶降酶3解痉镇痛4应用广谱抗生素5早期肠内营养6免疫疗法7内镜治疗8中西药结合2022/3/30二、相关疾病知识手术指征 1病情加重 2胆道梗阻感染 3腹腔渗出液多 4CT提示胰腺坏死感染 5内镜无法解除梗阻 6伴有其他外科急腹症1清除坏死的，保存有活力的2减少术中术后出血3保证渗出液最大限度引流原则2022/3/30三、护理诊断1.疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关2.有体液不足的危险 与渗出、呕吐、禁食有关3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、 胃肠减压和大量消耗有关4.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、活动受限有关5.有感染的危险 与插入各种导管及无菌操作不严有关6.知识缺乏7.潜在并发症 、出血、胰瘘或肠瘘2022/3/30四、护理措施疼疼 痛痛1.病人绝对卧床休息，遵医嘱给予吸氧2L/min。2.给予心电监护，密切观察。3.建立静脉输液通路，遵医嘱给予抗胰酶药物。4.禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予营养支持。5.安慰患者，给予心理护理。2022/3/30四、护理措施体液不足的危险1.建立静脉液路 补充水、电解质及胶体溶液2.病情观察 基本生命体征；皮肤粘膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流的液量的色、质、量，并记录；3.准确记录小时出入量；定时留取标本；监测血、尿、淀粉酶、血糖，血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测量；注意有无衰竭的表现4.输液过程中，加强巡视，若有意外及时处理。四、护理措施维持营养供给1.密切观察病人营养状况。2.禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。3.病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除，可给予肠内营养，不足部分由胃肠外营养补充。4.输液期间需要加强护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐渐恢复到全肠内营养或经口进食。2022/3/302022/3/30四、护理措施皮肤完整性受损1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。2022/3/30四、护理措施有感染的危险1.严格无菌操作2.遵医嘱吸氧，给予抗感染的药物。3.协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽。4.做好口腔、尿道及引流部位的护理，观察输液、引流部位皮肤的变化。5.密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。2022/3/30四、护理措施管道护理1.保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。2.分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。3.定期更换引流袋。4.观察引流物的量、颜色以及性质。2022/3/30四、护理措施知识缺乏1.告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识2.做好出院指导2022/3/30四、护理措施并发症预防1.密切观察患者的生命体征，病情变化，给予心电监护。2.各项操作严格无菌操作3.做好危重记录4. 加强巡视，如有异常，及时通知医生2022/3/30五、健康宣教1.疾病相关知识介绍 2.卧床与活动 3.饮食指导4. 用药指导告知病人疾病相关知识及各项检查的必要性。 指导早期卧床休息；剧烈腹痛时取弯腰、 屈膝侧卧位。 急性期应绝对禁饮食待血、尿淀粉酶降至正常，腹痛消失后 流质饮食。治疗作用、用药时间、注意事项及有可能出现 的副作用，及早发现异常，及时处理。2022/3/30五、健康宣教5.病情观察与基础生活指导保持口腔清洁，形成良好的卫生习惯。6.出院宣教a.绝对禁止饮酒、饮食清淡b. 嘱患者注意休息, 适当锻炼.c. 保持心情舒畅d.定期复查，出院后1个月、3个月、半年复查一次。e.如出现持续性腹痛，阵发性加剧并伴有恶心、呕吐等症状时，应及时就诊。2022/3/30