早期感觉康复干预

从零开始脑外伤及其他严重脑损伤后的早期感觉康复干预治疗第一章从接触开始主讲人：彭城玉什么是触觉？触摸这一纯粹的是第一感觉，是了解万物的捷径，这充分强调了错觉的重要性。触觉的确是最可靠的感觉之一，不像其他的感觉都受视错觉的影响，感知到的可能是虚幻的。触觉信息对神经系统的发育、成熟及应变是必不可少的。因此，在治疗脑损伤患者时接触是有重要意义的。触觉的重要性例如：失明者和失聪者都可以成为音乐家和艺术家，过上独立的生活，有成功的职业生涯，并且能参与体育运动，获得好成绩。但是失去触觉就失去了，独立的能力。大家可以思考一下。触觉接收的信息分类为触觉/运动觉深感觉浅感觉本体感觉触觉差会导致什么情况出现1.行为和动作协调性差2.痉挛状态3.共计失调或震颤4.活动缓慢及费力5.头晕及恶心6.持续的尿失禁7.记忆障碍8.行为问题9.注意不集中或注意短暂10.动机缺失1.行为和动作协调性差触觉才会导致无法很好感知地面和物体会导致其行为和动作都不协调性。会导致运动的失衡走路不稳，受伤没感觉等。2.痉挛状态痉挛是最常见也是最难治的症状。它伴随着患者整个过程它可以使主动运动受限并加重并发症。不控制和干预会导致：挛缩，压疮和异位骨化。感觉和痉挛的关系：由于某种原因无法感知身体一部分的时候，人就会通过紧张去试图重新获得这种感觉。例如：我们在盘腿累了，腿一放下来，就感觉到很麻木。我们就会试图抖抖腿重新找回原来的感觉。患者的例子：如果他输入的感觉不容易辨别或者不熟悉，再或者脚底的感觉不稳。那么患者的肌张力就会增高。其他原因导致肌张力增高1.学习新技能正常人：例如我们学习开车，我们紧张的时候也会握紧方向盘。患者：完成比较困难的活动时，肌张力增高。治疗师应该降低难度或者加以辅助。2.失去平衡和害怕跌倒正常人：我们快要跌倒时会有原始的惊跳反应保护我们安全。患者：对跌倒的恐惧，没有充分的支持。在直立的状态会为了维持平衡肌张力增高。所以要有一定的负责和安全的保证。3疼痛和疼痛的来临正常人：我们在打疫苗的时候，我们也会肌张力增高。双手抓的紧紧的患者：特别是本身肌张力高的患者容易发生疼痛。所以治疗师动作要缓和，减少刺激。其他原因导致肌张力增高4：神经系统的反向张力正常人：神经系统作为一个整体，有适应性延展的特性，允许在所有体位以及每个可运动和运动组合的神经冲动传导通畅无阻。所以做任何动作都很流畅患者：脑损伤的患者对神经系统反向张力的显著增加特别明显，通常都是由事故或者疾病导致的瘫痪或者活动减少会使这种张力进一步的加重，所以要对患者痉挛的肌肉进行拉伸。5：突然的高调声音或者大声地命令语气正常人：突然的摔门或者是巨响都会使我们的张力迅速增加和跳起。患者：当患者被突然的噪声或者是人重重摔下床底下的声音，就会容易引起痉挛反应。这时候我们需要用舒缓的方式放低声音帮助患者降低张力。6.长的口头指示和解释正常人：当你来到一个陌生的城市问路时，如果对方在描述下一个地点的时候没有任何停顿的长句子给你指路，你是否会变得迷茫呢？所以当你迷茫的时候和焦虑的时候就会是肌张力增高。患者：在操作下一个动作之前不要给患者进行很长时间的沟通解释，因为看起来简单的解释会使他就肌张力增高。可以将活动分解，语言简单的指示其他原因导致肌张力增高7.试图着急去做一些事情正常人：在时间的压力下，匆忙的去执行一项任务执行者的肌张力会增高，动作会更不熟练。患者：患者经常被期望尽快适应医院的流程或者是接受多种治疗。他就必须得要赶紧吃完早饭，要按时地进行物理治疗。紧张的节奏，这样放着他的肌张力也会增高。8.情感状态正常人：强烈的情感状态无论是开心或者不开心都会增加几张力。就像开心时雀跃，烦恼时低声哭泣和愤怒狂躁患者：同样患者也是的，当做最简单的任务时都需要花很多时间都会出错误，那么患者容易发生沮丧从而愤怒。再或者是患者想要由衷地大笑特别是猛吸一口气的时候。你会更明显感觉到肌张力增高。患者家属听到她的笑声可能会很开心，所以又重复的让患者笑就会导致肌张力增加，治疗时间被延误。9.同他人见面和建立联系正常人：当我们第一次在很多人的场合见面时你会显得紧张。例如见一名优秀的教授或者面试一份工作都会都会使我们肌张力增高。就像小时候第一天去上学那样。患者：患者在早期的时候也会接受各种不同的专家会诊。对于他们来说，也是陌生人到来。这种情况也容易发生紧张，只要不影响最佳治疗的情况下，患者都要和治疗师，护士，医生进行接触的。但是呢，尽量减少其他帮助者，就像刚刚提过的大量重复性的常规检查，也容易导致痉挛的发生，所以也建议同一时间段由同一名治疗师进行治疗。其他原因导致肌张力增高10.不熟悉的处境及陌生的异性正常人：当遇到风暴天气是飞机上紧张的旅客会变得既张力过高，但飞行乘务员几乎都能够保持平静和放松，因为这对于他们来说很熟悉。患者：一般而言在医院特别是重症监护室病房，对绝大多数的患者来说不只是一次不熟悉的经历，也包括大量的甚至令人望而生畏的设备。变得完全无助裸躺在陌生人的前面，屈于检查流程，不舒服和不知所措已经让足够让肌张力增高，3.共计失调或震颤共济失调与不充分的传入反馈密切相关，也与及张力降低有关。除了不正常的肢体张力，对传入信息的重要性非常缺乏认知，如果对空间位置没有认知，要改变他的必要步骤就无法进行了。而且，如果传来的信息不充分，仅仅是粗糙和光滑的信号，那么就无法才去纠正的措施。4.活动缓慢及费力感觉障碍的患者经常会谨慎地缓慢移动，使用的力量也会高于正常水平。他采取任何物品，例如一个体操球、多好像这个东西有千万斤重，通常用力地将自己的手或者脚放在任何一个可以接触的平面上，对简单的任务也是如此的。穿衣服都可能需要1小时，还会导致他用力地喘气，甚至吃饭都需要全神贯注就像跑了马拉松一样。可以观察到他身体其他很多部分都是呈现紧张的状态。5.头晕及恶心根据周围环境控制姿势和活动的能力可以通过反射和自动控制系统来完成，该能力是建立在接受前庭感受器的感觉信息、视觉输人和躯体感觉的基础上的，这三者构成了平衡系统的基石。因为疾病或外伤导致这些系统的破坏会造成矛盾的感觉信息输人，会导致头晕、恶心、呕吐和出汗的症状，同晕动病的症状相似，该病也被认为是“神经四配不当”的结果6.持续的尿失禁控制排尿是一种后天习得的能力，它非常复杂以至于需要正常儿童接受5年的持续指导和鼓励才能被完全掌握。感觉障碍的患者很难独立控制排尿，包括躯体层面和认知层面。患者不仅需要提前计划，等到合适的时候，找到正确的地方，整理好他的衣服，以完美的顺序来收缩和抑制肌肉，而且经常会有另外的问题需要解决，因为他需要别人的帮助。穿好衣服是一个有着相似复杂程度的任务，所以从知觉的角度看，发现患者如果能够从自己穿衣服的开始到结束都不需要任何帮助，那么仍存在小便失禁的情况是不常见的。7.记忆障碍失忆或不能记住新学到的信息在脑外伤患者中很常见，记忆障碍会对处在康复过程中的患者造成很大的困难，因为患者需要重新学习如何以特定的方式完成任务，使得自身在医院或康复中心的治疗过程中及之后能够达到最佳效果。如果遇到忘记事情的情况，他会经常变得困惑，甚至咄咄逼人，而其他人会通过不停地讲笑话，说诙谐的话或对他们的败编一些不可理解的理由来掩盖这个事实。8.行为问题患者不合适的行为是知觉障碍的结果，这使他害怕、焦虑和困惑。Bannister(1974)描述了这样一种状态，也许是人所经受的最令人不安和紊乱的经历”。因为生活在一无法解释的世界已经足够恐怖了，而对自己的情况也无法说明就更加令人恐惧。于是可以理解，患者经常表现得狂暴，就像一个惊慌失措的溺水之人可能袭击他的施救者一样。 Grosswasser和Stern(1989)用有表现力的语句写到，“患者在身体上、情感上和认知上是脱位的。对于这种情况唯一的反应可能是由焦虑导致的极度明显的攻击性”帮助者对患者由于知觉障碍导致的失败所做出的反应也会反过来影响患者的行为，例如他可能一天内听到无数次“不”这个词，来回应他所做的每一件事或是明白一些非语言的信号，如叹气、眼睛上翻或是帮助者之间通过眨眼暗示。当治疗是合适的，患者经历的是成功而不是反复的失败时，他的行为会同他的其他功能一起得到改善。9.注意不集中或注意短暂在患者明显丧失注意功能时，实际评估之前需要考虑到两个重要的事实。第一，大脑中没有单独的中心负责注意力，用Wall(1987)关于疼痛和它的机制的话说，它不应“被认为是同真实的大脑外面连接起来的一个分离出来的特殊系统”，而应当是“被一起整合进感觉或知觉里”。第二，正常的注意力是依赖于多种因素的，其中重要的一个因素是活动或应该被注意到的材料，和那时环境的有益状态。如果演讲者继续发表他们以前反复讲了无数遍的毫无意义的陈词滥调的话，聚集在一个政治会议的人们很快就会同他人谈笑风生。同时在一个介绍关于用于商用电脑的新型两面高密度微型磁盘的科学讲座上，一群家庭主妇不会参加很长时间，而是开始胡乱写下那天必须完成的笔记。在第一个例子中，听众厌倦了，是因为重要的内容已经太熟悉了，任何新的东西都没学到，而在第二个例子中一群人被超过他们知识层次的信息过载了。同样的情况适用于肢体活动，如果任务超过了他们的能力，成功遥不可及，一个孩子或是成人会很快“放弃”如果周围环境不适于集中注意，注意力就会严重地受影响。例如，在听微型磁盘的讲座日一些人不断地同她的邻桌聊天，会减少坐在她前面的人的注意力时间，更进一步的，外的喧闹噪声使得集中注意力做一个复杂的任务非常困难。大多数人尝试过外出办事时遭炎热天气或疼痛，或者正在写一封重要的信时被朋友打断来询问晚饭喜欢吃什么时的的沮丧。有趣的是，当在实验情形中极端不稳定的条件下努力保持平衡时，正常人通常不能记住他们自己的电话号码或其他相似的信息。但如果任务对患者是有意义的，他会注意较长10.动机缺失就像有关注意力的那个例子一样，动机缺失并不是像人们想的那样由于相应的脑部区域受损伤所引起。动机更像是一个患者周围环境的副产品，是他被帮助以完成实际目标的方式。动机直接同完成目标所需要的努力相关，与达到目标所能带来的奖励或满足成比例。有几个例子有助于说明这一点。在一个非常热的天气，某个人想吃冰激凌但是最近的店在5公里之外，而且没有任何形式的交通工具。因为仅仅为了冰激凌在炎热的太阳下一路走过去，看起来不值得，这个人就在树荫里躺下而没有去买。另一个人非常希望学会帆板，但是在掉到水里无数次后，每次不得不爬回板子上，再次拉起沉重的风帆，于是这个想要成为冲浪运动员的人变得越来越没有动力，直到在经过一周如此令人沮丧的努力后，他最终决定躺在沙滩上看书了。同样的原因，有着严重触觉/躯体感觉异常的患者可能会不愿意自己穿衣服，如果这需要他花一个小时去做，而不是正常的五分钟，他会穿着他的睡衣或者要求护士或家属给他穿上衣服。同样的，需要费很大的力气才能很慢地行走的存在感觉问题的患者，会一直使用轮椅活动，也因此可能会被指责不积极去行走。谢谢您的观看和学习治疗师：彭城玉