SIRS与MODS2009

全身炎症反应综合征与多器官功能障碍(SIRS and MODS)陈晓玲第一节 概述1. 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） SIRS是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综合征（MODS）。概念2. 多器官衰竭 ( multiple organ failure, MOF) 多系统器官衰竭（multiple system organ failure, MSOF） 创伤、失血性休克等进行大手术的患者，原先健全的器官在术后可相继出现衰竭，造成很高的死亡率，称为多器官衰竭、 多系统器官衰竭。概念的发展二十世纪70年代初 外科领域 危重病认识上的飞跃 从早期轻度器官功能障碍到晚期器官功能 衰竭的进行性动态过程。 本质：全身炎症反应综合征(SIRS)进行性 发展的严重结局。 MOF初期，器官功能减低，此亚临床表现 往往被忽视。应采取积极措施，挽救患者 生命。概念的发展90年代初多器官衰竭 是：3. 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ）1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会，共同倡议将沿用多年的MSOF或MOF改称为MODS。这更有利于危重病患者的早期防治。概念的发展MODS系指在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上的器官损害，以致机体的内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。强调MODS的发展过程和动态变化的重要性。概念的发展1. 感染性因素（内毒素） 占有率：70% 致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌 年龄因素： 老年-肺部感染 青壮年-腹腔脓肿或肺部感染第二节 全身炎症反应综合征腹腔内感染是引起SIRS的主要原因，腹腔内感染患者手术后发生SIRS者占30%-50%, 且死亡率高。一、病因 肠源性细菌感染：细菌培养阳性，但找 不到感染灶。 非菌血症性临床败血症（nonbacteremic clinical sepsis ）：SIRS的病因某些患者在SIRS发生后，有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性，因此称为非菌血症性临床败血症。（肠源性内毒素血症、炎症介质）SIRS的病因2、非感染性病因（直接损害+炎症级联反应）主要是创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应所致SIRS的病因急性坏死性出血性胰腺炎机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等SIRS的诊断标准（1）体温 38 或 90次/分；（3）呼吸 20次/分 或PaCO2 12109/L，或10%。（二）SIRS的诊断标准 SIRS的主要特征是继发于各种严重打击后所出现的持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应。三、SIRS的发生、发展过程1、局限性炎症反应阶段 该阶段对促进机体康复具有重要意义。2、有限性炎症反应阶段（SIRS典型临床表现） 致伤因素作用强烈或持久时，不足以将有害因素清除，导致病情的进展及炎症反应失控。炎症介质入血,引起全身炎症反应.为防止过度应激和炎症失控对机体的损害，机体还有许多抗炎介质参与了炎症调节过程。在此阶段促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风，故为有限性的全身炎症阶段。3、SIRS/CARS失衡阶段 代偿性抗炎反应综合症 ( compensatory anti-inflammatory response syndrome ( CARS): 由抗炎介质的大量释放引起的免疫功能的抑制及对感染的易感性的增高.l SIRS过强则导致炎症反应失控，使细胞因子由保护作用转为损伤性作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODS。l CARS过强导致全身免疫功能严重低下，引发全身性感染而导致MODS。l 当SIRS与CARS同时存在又相互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合症 (mixed antagonist response syndrome, MARS) 炎症细胞的活化 炎症介质大量释放 促炎介质/抗炎介质平衡失调四、SIRS的发病机制 炎症细胞：中性粒细胞、单核-吞噬细胞、血小板、 内皮细胞。（一）炎症细胞活化 激活过程：LPS+LBP复合物细胞表面CD14 结合 激活TLR4信号转导释放炎症介质。 炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激，会发生细胞变 形，分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因 子，形态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面 粘附分子表达等，该过程称为炎症细胞激活。炎症细胞的激活 内毒素的全面启动作用 人们发现有时器官的损伤与局部微生物的存在并无直接的规律可循，从而开始注意细菌产物的作用，研究较多的是内毒素。它可激活靶细胞释放一系列炎症介质。 肠屏障功能受损及细菌移位 细菌移位：细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程。 这样的感染来源于肠道，所以称为肠源性感染，接下来的机制即内毒素的全面启动作用。 炎症细胞的激活细菌移位病因肠粘膜屏障功能细菌、内毒素吸收入血抗生素过量应用肠道菌群失调机体免疫和防御功能败血症内毒素血症MODS肠源性感染细胞因子泛滥：TNF-、IL-1、2、6、8、IFN、 IL-5、12、17、集落刺激因子、趋化因子 。（二）炎症介质大量释放氧自由基与NO: XO途径；中性粒细胞途径等二十烷类炎症介质泛滥：前列腺素、白三烯、血栓素PAF (血小板活化因子)：活化血小板、PMN、单核-巨噬细胞、内皮细胞等。黏附分子表达增加：包括整合素、选择素、免疫球蛋白。血浆源性炎症介质大量活化：补体系统、激肽系统、 凝血系统、纤溶系统等抗炎介质(antiinflammatory mediators)控制炎症，恢复内环境稳定免疫功能抑制对感染的易感性PGE2、IL-4，10，11、可溶性TNF-受体、转化生长因子适量过量抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺。（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调促炎 抗炎促炎 抗炎促炎 抗炎正常SIRSCARSSIRS、CARS均是引起MODS的发病基础发病机制一、分型二、机体主要器官的功能和代谢障碍 第三节 多器官功能障碍一、分型（有几个器官衰竭高峰）单相速发型休克、创伤呼吸衰竭其它器官衰竭双相迟发型败血症12-36小时缓解期二次打击 二、机体主要器官的功能 和代谢障碍（自学为主）1、肺功能障碍 急性呼吸窘迫综合征: 在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。 肺出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。(Respiration failure)2、肝功能不全 表现：黄疸、肝功能不全 肝损伤的原因： 肝血流减少、能量代谢障碍 内源性细菌、毒素在感染引起的MODS中，若患者发生严重的肝损伤，则死亡率几乎达100%。 3、 肾功能障碍早期肾血流灌注GFR少尿急性功能性肾衰(Renal failure) 急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成少尿晚期急性肾小管坏死4. 消化系统功能障碍(Impairment of digestive system)l 应激性溃疡l 肠缺血细菌移位、内毒素入血l 长期静脉营养胃肠粘膜萎缩 细菌、毒素入血5. 心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制v 冠脉血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症心肌收缩力v 心肌内DICv 多种毒性因子抑制心功能(Impairment of cardiac function) 早期心排出量可增加 早期全身血管阻力可降低 左、右心室射血分数降低 左室收缩期末及舒张期末容量增加 心室每搏功正常或降低 TNF在心肌抑制中可能起主要作用全身感染时心血管改变的特点1. 防治感染和创伤（病因治疗）2. 及时补足血容量、防治休克和缺血-再 灌注损伤3. 阻断炎症瀑布反应4. 尽可能由胃肠道进食5. 代谢支持 第四节防治原则MODS及MSOF必须在去除病因的前提下进行综合治疗，最大限度地保护各器官系统功能，切断恶性循环。应重视对MODS的预防。THANK YOU