第二十一章 常见肿瘤患儿的护理

儿科护理学第二十一章 常见肿瘤患儿的护理 第一节 急性白血病 白血病（leukemia）是造血系统的恶性增生性疾病。特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血液并浸润到各组织和器官，引起一系列临床表现。 白血病占小儿恶性肿瘤的33%，位小儿各种恶性肿瘤之首 小儿白血病的发生率约为35/10万人口 任何年龄均可发病,10岁以下多见,男孩多于女孩 白血病是5岁以上儿童死亡的主要原因之一 小儿白血病中急性白血病占97% 在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病 （ALL）占7085% 死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位 小儿白血病，尤其是ALL已经成为可治愈可治愈的的 恶性肿瘤中的一种恶性肿瘤中的一种，是当今疗效最好、治愈 率最高的恶性肿瘤之一 。 病因1.病毒因素 属于RNA病毒的逆转录病毒与人类T淋巴细胞白血病有关 2.物理和化学因素 电离辐射、放射、核辐射等可致白血病，苯及其衍生物如保泰松、氯霉素可诱发白血病 3.遗传或体质因素 本病不属于遗传性疾病，但与遗传有关 分类与分型 1.分类 急性淋巴细胞白血病 (ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (ANLL) 2.M I C综合分型(1986年)： 形态学 ( morphology ) 免疫学 ( immunology ) 细胞遗传学 ( cytogenesis ) 分子生物学( m ) M I CM 综合分型 急性淋巴细胞性白血病形态学分三型： L1型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径 12um)为主 L2型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径 12um)为主 L3型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小 一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性， 染色深 治疗要点一、化疗二、对症支持治疗 纠正水电酸碱平衡失调 防治尿酸性肾病 防治出血 改善贫血 防治感染三、造血干细胞移植 化疗 原则 早诊、早治，严格分型，按型选方 案，尽可能采用强烈诱导方案，争 取尽快达完全缓解。 采取多药（35种）联合、足量、间歇、交替用药，坚持长期治疗的方针 重视支持疗法；造血干细胞移植 早期预防髓外白血病复发 急性淋巴细胞白血病保持完全缓解34年后停药！ 化疗的阶段性划分 诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段，主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短时间内获得完全缓解(complete remission CR),CR标准： 病人的症状和体征消失 外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞 骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5% 病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键缓解后的治疗：是CR后病人治疗的延续阶段。由于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有108109左右的白血病细胞，且在髓外某些部位仍有白血病细胞的浸润，是疾病复发的根源。 缓解后的治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。对延长完全缓解期和无病存活期，争取治愈起决定作用。 ALL化疗方案 诱导缓解治疗：推荐DVLP方案 DNR（柔红霉素）：30mg/m2，每日1次，每两周 第13天静滴用药，共4周； VCR（长春新碱）：2mg，每周第一天静脉注射1 次，共4周； L-ASP(左旋门冬酰胺酶）：10000U，第19天始连 用10天，每日1次静滴； P（泼尼松）：1mg/kg，每日分次口服，连用4周 ALL缓解后的治疗： 总疗程3年 Ara-C（阿糖胞苷） MTX（甲氨蝶呤） 支持疗法 防治出血：血小板低者可输浓缩血小板悬液， 保持血小板20109/L。 防治尿酸性肾病：嘱病人多饮水或通过静脉补 液等，并应碱化尿液，同时口服别 嘌醇10mg/kg.d。 改善贫血中枢神经系统白血病（CNLS）的防治 常选用的化疗药物为氨甲蝶呤、阿糖胞苷等鞘内注射，同时应用一定量的激素以减轻药物刺激引起的蛛网膜炎。 护理评估 (一)健康史 1.患儿就医的原因 2.患儿患病史及患儿年龄 3.活动情况及用药史 4.有无遗传病家族史、病毒感染史、射线 接触史及一些特殊化学物质接触史（二）身体状况 发热 热型不定, 抗生素治疗无效 贫血 随着病情发展而加重 出血 皮肤、粘膜出血最常见 白血病细胞 浸润性表现 肝、脾、淋巴结进行性肿大 骨关节疼痛 部分患儿为首发 睾丸浸润：睾丸出现无痛性肿大，多见于急淋 化疗后的幼儿和青年(三)实验室检查1.血象 Hb减少，RBC减少,Bpc减少 WBC：多数在1050109/L，少部分低于5109/L 可见原始和（或）幼稚白细胞。白细胞过高或过低者预后较差。 2.骨髓象 可见大量原始细胞增生，其比例30% 骨髓检查是确诊白血病及判断疗效的根据(四)心理、社会状况 小儿的心理反应与年龄、性格及对疾病的理 解、家长的情绪与行为有关 评估家长对本病的了解情况及对患病孩子的态度 家庭成员间的相互支持、良好的社会关系网的支持，将有助于家长面对现实、更好地应对和处理危机，提高患儿的生存率。 常见护理诊断 1.活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 2.有感染的危险 与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关 3.潜在并发症 化疗药物的副作用4、疼痛 护理措施 1.维持正常体温 不能用解热镇痛类药物降温 2.休息 需卧床休息，但一般不需绝对卧床 长期卧床者，应经常更换体位、预防压 疮3.防治感染 是白血病患儿死亡的主要原因之一 保护性隔离：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值0.5109/L）病人，应采取保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房，尽量减少探视，注意个人卫生，加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。 严格执行无菌操作技术 避免有关接种 观察感染的早期表现4.防治出血 是白血病患儿死亡的又一主要原因 保持大便通畅 饮食不宜过硬、刺激性的食物 观察有无出血倾向5.用药护理 使用化疗药物的护理 熟悉各种化疗药物的药理作用和特性 掌握化疗方案、给药途径 熟练穿刺技术 注意自我保护 密切观察化疗药物的毒性反应 输入血制品的护理化疗药物不良反应的防治 静脉炎及组织坏死的防护：（1）合理使用静脉：反复多次给化疗药物者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用。如使用表浅静脉，应选择有弹性且直的大血管，避免在循环功能不良的肢体进行注射。（2）静脉注射时先用生理盐水冲洗，确定在静脉内后方可注入药物，药物输注完毕再用生理盐水1020ml冲洗后拔针，以减轻其刺激。（3）输注时疑有或发生药物外渗的处理：立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针。局部用生理盐水加地米作多处皮下注射，范围须大于渗漏区域。或遵医嘱选用相应的拮抗剂，如8.4%碳酸氢钠可用于拮抗长春新碱等。局部冷敷也有一定的效果。 骨髓抑制的防护： 多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为714天，恢复时间为之后的510天。化疗期间遵医嘱定期检查血象，并避免应用其它抑制骨髓的药物。 消化道反应的防治：病人一般第一次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻，症状多出现在用药后13小时，持续数小时至24小时不等。 防治措施： （1）选择胃肠道症状最轻的时候鼓励病人进食，一般避免在治疗前后2小时；饮食以半流食物为主；进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位或半卧位，避免饭后立即平卧。（2）遵医嘱在治疗前12小时给止吐药物（3）减慢化疗药物的滴速（4）静脉营养 其它不良反应的防护： 长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。左旋门冬酰胺酶会引起过敏反应，用药前应皮试。6.提供情感支持和心理疏导,消除心理障碍 热情帮助、关心患儿 向家长及年长患儿介绍白血病有关知识 阐述化疗是治疗白血病的重要手段 定期召开家长座谈会，为新老患儿家长提供相互交流的机会 健康教育 讲解白血病的有关知识，化疗药的作用和副作用 教会家长如何预防感染、观察感染及出血征象 向家长及年长儿阐明坚持定期化疗的重要性 定期随访以监测治疗方案执行情况 重视患儿的心理状况，正确引导怎样预防白血病 首先，不要过多的接触射线 其次，不要滥用药物 第三，要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人 体的造血系统，引起人白细胞、血小板数 量的减少，诱发白血病。