1999-2011 年铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析（学位论文-工学）

11999-2011年铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析李玉强，段新杰（河南省平顶山市第一人民医院，平顶山 467000 ）摘要 目的：了解医院铜绿假单胞菌（PAE ）的耐药现状,为临床用药提供依据。方法：将医院分离的 PAE 药敏试验结果，应用 WHONET5.5 软件进行统计学分析。 结果：1999-2007 年 PAE 的耐药率逐年上升，2008-2011 年则逐年下降。其中三代头孢除头孢他啶外已完全耐药。 对 PAE 较敏感的药物有多粘菌素 B（100%）、阿米卡星（74.3%）、亚胺培南（72.3%）和头孢他啶（72.3%）。结论：PAE 耐药严重，临床要依据药敏结果合理用药，医院应加强对 PAE 的监控。关键词 铜绿 假单胞菌；抗菌药物；耐药性 Analysis on Distribution and Drug Resistance of Pseudomonas aeruginosa during 1999-2011LI Yu-qiang，DUAN Xin-jie(The First Peoples Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan 467000 , China )ABSTRACT：OBJECTIVE To investigate distribution and drug resistance status of Pseudomonas aeruginosa（PAE）. To provide reference for clinical treatment in our hospital. METHODS The drug susceptibility was tested by Kirby-Bauer method. The data of drug susceptibility tested was analyzed by WHONET5.5 software. RESULTS The drug resistance of PAE to most antibiotics was a increasing trend during 1999-2007，while decreasing during 2008-2011. The drug resistance of the third generation cephalosporins was 100%，except ceftazidime. The highest susceptibility to PAE is polymyxin B(100%), amikacin(74.3%), imipenem(72.3%) and ceftazidime(72.3%). CONCLUSIONS The drug resistance of PAE is serious. Its very improtant to select antibiotics correctly according to the results of susceptibility test in clinic. Supervision of drug resistance of PAE should be strengthened in hospital.KEY WORDS: Pseudomonas aeruginosa; Antibiotics; Drug resistance铜绿假单胞菌（PAE）是临床上常见的条件致病菌，因耐药严重，由其导致的感染临床治疗非常困难，有效治疗和控制 PAE 已成为临床关注的重点 1。为了掌握 PAE 的耐药状况，笔者 对我院 1999-2011 年分离的 PAE 耐药情况进行了回顾性分析。1.资料与方法1.1 菌株来源 来自 1999 年 1 月-2011 年 9 月我院微生物实验室从各种送检标本中培养分离的PAE 共 1730 株，剔除重复菌株。1.2 细菌鉴定和药敏试验 细菌培养按全国临床检验操作规程（第 3 版）进行；细菌鉴定采用API 鉴定系统（购自法国生物梅里埃公司）；药敏实验采用 K-B 法，纸片购自北京天坛药物生物技2术开发公司；结果按 CLSI 标准判定。 质控菌株铜绿 假单胞菌 ATCC27853，购自河南省临床检验中心。1.3 数据分析 数据采用 WHONET5.5 软件进行统计学分析。2.结果2.1 分离率 1999-2011 年在检出的 12727 株病原菌中共分离出 PAE1730 株，分离率为 13.6%，在各种致病菌中分离率从 1999 年的第二位降至 2011 年的第 4 位，13 年间 PAE 的分离率有下降的趋势。见表 1。表 1 1999-2011年 PAE的分离率(%)（n=1730）Tab 1 The detection rates of PAE during 1999-2011(%) (n=1730)年份 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 合计病原菌 264 320 330 390 455 417 474 837 1044 1586 2237 2596 1777 12727PAE 54 42 51 90 91 62 90 108 129 178 266 385 184 1730分离率 % 20.5 13.1 15.5 23.1 20.0 14.9 19.0 12.9 12.4 11.2 11.9 14.8 10.4 13.62.2 分布特征 PAE 菌株的来源按标本分：痰 70.1%，分泌液 11.3%，尿液 6.1%，血液 4.5%，插管 2.6%，胸腹水 2.1%，胆汁 1.2%，其它 2.1%；按科室分：ICU34.3% ，神经外科 19.2%，呼吸内科18.7%，血液肿瘤科 10.3%，泌尿外科 5.4%，胸外科 4.6%，神经内科 3.1%，其他 4.4%。2.3 耐药性 PAE 在 13 年间对临床常用抗菌药物耐 药率逐年上升。以三代头孢类药物升高明显。除头孢他啶外三代头孢几乎全部耐药。自 2007 年后，大部分抗菌药物对 PAE 的耐药率在逐年下降。见表 2。表 2 1999-2011年 PAE的耐药率(%)Tab 2 The drug resistance of PAE to antibiotics during 1999- 2011(%)抗菌药物 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011阿米卡星 25.7 28.2 41.2 57.8 45.1 45.7 40.9 38.8 40.4 35.8 32.8 26.7 25.7庆大霉素 66.7 73.2 70.6 72.4 68.9 75.6 70.3 74.4 78.2 57.8 46.1 26.7 31.9左氧氟沙星 25.0 25.0 27.5 34.5 35.0 48.3 44.1 36.5 35.7 38.1环丙沙星 22.2 36.3 29.2 31.2 33.6 30.2 47.9 35.0 47.2 36.7 32.7 31.6 31.5氨苄西林 95.8 87.3 96.2 94.5 93.7 96.0 100 100 100 氨 苄 西林/舒巴坦 100 100 100 100 100 100 87.5 62.5哌拉西林 28.4 37.7 32.4 43.5 50.6 52.8 46.7 41.5 41.9 39.1哌拉西林/他唑巴坦 27.5 31.1 33.8 35.8 37.9 24.9 27.1 30.4替卡西林/他唑巴坦 65.2 51.4 66.7 54.0 64.4 47.6 50.4 48.4头孢哌酮/舒巴坦 0 0 29.2 39.6 33.3 37.9 49.2 52.4 46.3 38.0 37.0 38.0头孢他啶 25.4 30.8 23.5 32.2 18.2 30.8 25.7 22.5 29.2 17.4 16.7 22.7 27.73头孢噻肟 26.5 33.3 50.0 85.7 75.0 100 100 100 100 头孢曲松 55.6 50.0 52.2 75.0 66.7 81.0 87.3 95.8 98.5 头孢唑林 98.0 97.0 100 100 97.6 100 100 100 100 头孢吡肟 0 10.0 22.2 35.9 36.5 33.4 36.3 42.9亚胺培南 0 0 0 0 1.4 0.9 6.4 15.0 14.8 18.1 27.9 24.9 27.7多粘菌素 B 0 0 0 2.7 0 3.5 0 3.6 6.5 0 0 0.3 0复方磺胺甲噁唑 96.7 95.4 93.3 93.9 91.1 91.8 97.2 96.8 447.4 42.9注：表中标注为者表示该项无数据。3、讨论 PAE 是临床常见的条件致病菌，可导致全身各部位的感染，是引起医院严重感染的主要致病菌，也是临床较难治疗的病原菌之一。从标本的分布情况来看，痰中 PAE 的检出率最高，发生 PAE 感染较多的科室为 ICU、神经外科和呼吸内科，结合临床资料分析发现， 这些患者大部分是老年人，多患有慢性疾病，免疫力低下，肺功能下降，排痰困难，肺部经常感染，长期反复应用广谱抗菌药物，杀灭了敏感 细菌， 导致菌群失调，从而使耐药的 PAE 定植生长。从表 2 可以看出，临床常用的抗菌药物耐药率 13 年间有逐年升高的趋势。如亚胺培南耐药率从 1999 年 0%上升到 2011 年 27.7%，头孢吡肟耐药率从 2004 年 0%上升到 2011 年 42.9%。常用抗菌药物耐药率与沈黎等 2报道相似。头孢他啶耐药率 13 年间没有显著性变化，除其耐药率稍低外，其他三代头孢已完全耐药。氨 苄西林和氨苄 西林/舒巴坦 2007 年前也已完全耐药，临床已不用于 PAE 的治疗。目前治疗 PAE 最有效的药 物为多粘菌素 B、阿米卡星、 亚胺培南和头孢他啶。PAE 耐药机制复杂，即可天然耐药，也可选择性耐药，其耐药非单一因素造成的，常是几种耐药机制协同作用的结果。其主要耐药机制有 3：1.产生灭活酶或修饰酶。如产生 -内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶等；2.改变靶位，逃避药物的抗菌作用。如青霉素结合蛋白（PBPs ）和 DNA 旋转酶等结构发生改变；3.膜屏障与主动外排，限制药物到达其作用靶位。如外膜微孔蛋白 OprD2 的缺失；4.形成生物膜。近年研究发现， 细菌生物被膜在 PAE 感染中广泛存在，是导致抗菌药物治疗失败的主要原因之一。其中主动外排在 PAE 多重耐药机制中起主导作用 4。PAE 对不同抗菌药物的耐药机制也不相同，且 还不断有新的耐药机制产生，这些原因增加了 PAE 临床治疗的难4度。由于 PAE 耐药严重，对 PAE 的治疗要依据药敏结 果，合理 选药。长期单一用药极易筛选出耐药突变菌株，现倾向于联 合两种或两种以上有效抗菌药物进行治疗。联合用药可使单药对PAE 的突 变选择窗缩小，降低耐药突变体出现频率。尤以美罗培南或头孢他啶与阿米卡星或环丙沙星两组间药物的联合治疗临床效果最佳 5。自 2004 年 10 月卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物管理以来。各地各级医院积极贯彻，认真落 实。从表 2 可以看出，我院和兄弟医院 2，6，72004 年之前抗菌药物耐药率上升势头较快，2005-2006 年上升势头已减缓，2007 年以后逐年下降，