CRE的危害与防控策略

CRE的危害与防控策略产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌(CRE)已成为全球公共卫生的一项重大挑战,可能将感染患者置于无法医治的风险中。CRE在我国已广泛存在，根据中国细菌耐药监测研究（CARST）报告  ，2009至2016年，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率分别从1.2%、0.8%和3.6%上升到14.6%、14.4%和15.8%，远大于其他肠杆菌科细菌的上升幅度.同时多个研究也表明，国内CRE的定植率和感染率已明显高于国外水平并呈稳步上升趋势，可见对于控制我国医疗机构中CRE的传播更是迫在眉睫且任务艰巨。    1、 CRE流行等级二、CRE的危害1、国外：CRE感染的临床治疗失败率76.7%，引起的侵袭性感染死亡率高达40%-50%，增加医疗费用。2014年-2015年英国发生CRKP（NDM）暴发，感染40人，涉及5家医疗机构，持续17周。采取干预措施：筛查、接触预防、集中隔离、关闭病房、环境消毒等，总花费达到110万欧元。 2、国内：CRE感染死亡率高达42%；花费增加，CRKP感染患者多花费73182元；住院时间增加，CRKP平均住院31天。三、医疗机构CRE防控指南“2+2+2+2”模式两个卫生：手卫生+环境卫生； 两个隔离：患者隔离+接触预防； 两个监测：感染和定值患者监测+环境监测；两个其他措施：监控督导+反馈。（一）两个卫生1、手卫生理想与现实存在的差距做或不做手卫生的后果如何改变？通过系统改变，提供充足的手卫生设施与用品，加强手卫生培训，定期监督监测及反馈，不定期的提醒，创建手卫生文化，临床科室自觉举办手卫生活动（手卫生品管圈），提高手卫生意识。2、环境卫生：使用非接触式消毒方法制定SOP、监督反馈为保洁人员提供简易图文并茂的SOP流程（二）两个隔离1、患者隔离：将CRE患者尽量安置在单间，无单间的情况下感染相同CRE的病人可集中安置，限制病人的活动范围，减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。如果无单间的情况下，可选择将病人隔离到病房的一个角落；条件允许的话可以安置在移动式的隔离病房内。如果需要病例讨论，尽量不要在床边进行，换个其他地方，以减少人员在床旁的停留时间。 移动式的隔离病房2、接触预防                          落实接触预防措施，戴手套、穿隔离衣等（三）两个监测1、感染和定植患者监测明确各科室职责，保障信息通畅，制定标准化管理流程使感控措施落实到位，重点科室如ICU要加强入院患者CRE的筛查。2、环境监测不推荐常规开展环境监测，为了预防和控制CRE的传播，可以适当开展一些环境监测研究，了解病房如ICU等科室CRE的空气或物体表面污染情况，根据污染范围来进行评估，如有疑似CRE暴发或流行传播，我们应加大环境监测力度，查找感染原因。（四）两个其他措施1、加强督导反馈：从院级、科级层面督导CRE措施的依从性。（1）院级层面： 感控人员在发现CRE的24小时内到科室督导防控措施落实情况； 每天1 次； 督导内容包括：手卫生、查房人数、清洁消毒（通过荧光标记了解清消落实情况）等。（2）科室层面：感控护士督导本科室隔离情况、清洁消毒隔离情况。2、纳入考核 谁是第一责任人：医疗组长？科室主任？ 科室医院感染管理小组对MDRO的管理负领导责任。 如何纳入考核？考核得分=去年同期MDRO发病密度/考核期MRDO发病密度 X3； 措施的依从性：手卫生；清洁消毒执行率；隔离措施执行率。3、还需关注的细节 产生气溶胶的操作：如更换床单，可能在1米远的地方也有CRE； 重视管喂： 配制卫生、管喂时手卫生、胃管、空肠管的管口使用前后消毒； 喂养的速度和量； 如何能切实避免误吸。 关注其他传播途径比如：水池ICU水池在洗手时会引起喷溅，造成水池周围CRE的污染；对水池环境采样监测：有6.8%的水池周边环境被CRKP污染。4、改进的方法：增加隔板、增加阀门、更换存水弯、加热存水弯、更换水池、加强消毒（游离氯20-30mg/L处理10h 、0.5%含氯消毒剂1h/天、250ml25%的醋酸处理）。 CRE控制Road Map感悟：乔教授结合华西经验将CRE多模式防控策略娓娓道来，简明扼要具有很强的操作性，注重细节管理，如更换床单、重视管喂、ICU洗手池喷溅的改进，从细节中抓感控。ICU是CRE感染的高发区域，通过入院时的主动筛查，了解患者的CRE定植情况，可以有效地对CRE进行早发现、早隔离、 早干预。加强医护人员培训和教育，提高医务人员对 CRE防控措施认知水平、执行力，科室可运用多种教学模式进行CRE防控知识培训，多部门协助完成整个医疗过程， 共同参与防控措施的评估、督促和教育工作，保持良好的沟通，全方位多角度地提高防控质量，才可能实现CRE防控的根本性发展和进步。