广州市职工生育保险待遇申请表2021年10月

<p>附件2广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）姓名个人身份证号码联系电话（可多填）经办人姓名单位社保编号未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码单位/个人意见（必填）本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（ &nbsp; &nbsp; 年 &nbsp; &nbsp;月 &nbsp; &nbsp;日分娩/施行计生手术）符合国家生育政策。（已提供生育备案资料，无需填写。）2.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。3.本次申请生育保险待遇为： &nbsp;报销生育医疗费（指报销未在医疗机构记账的生育医疗费用）。医疗费用的总额为： &nbsp; &nbsp; &nbsp; 元，发票 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;张 &nbsp;申请生育津贴。单位账户信息如下： &nbsp;账号： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;开户行： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;开户名： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;银行行号： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 4.其他需承诺内容：温馨提示：1.根据全国人大常委会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查看办理进度。3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办App，输入参保职工身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保职工身份证号码与受理号，切勿泄露。 &nbsp; &nbsp; 本人签名： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;申请津贴单位盖章： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;填表日期：享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人员实际情况填写）生育情况 &nbsp;£顺产 &nbsp; &nbsp; &nbsp; 难产 &nbsp; &nbsp; &nbsp;£终止妊娠（含宫外孕） &nbsp; &nbsp; &nbsp; 胎儿数 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;个计生手术情况 &nbsp;£ 流产、引产 &nbsp;£ 取环 &nbsp; &nbsp;£ 放环 &nbsp; &nbsp; £ 输卵管结扎或复通 &nbsp; &nbsp; £ 输精管结扎或复通填 报 须 知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人签名确认。2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇的，在“个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。3.申请生育津贴，需经参保职工签字，并由参保单位盖章确认，其中无单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。相关款项将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保职工。请通过广东政务服务网与穗好办App申请生育津贴。用人单位通过网办方式办理生育津贴的，可通过穗好办App“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存相关信息，切勿泄露。属于符合政策规定的无单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销/无正当理由未垫付生育津贴、并未支付产假工资，情况属实。申请享受本市生育津贴”。4.如您还有其他疑问的，可关注“广州医保”微信公众号查询相关操作指南，或通过拨打12345咨询。</p>