糖尿病肾病湘雅医院讲座

中南大学湘雅医院肾内科周巧玲 背背 景景糖尿病的主要并发症冠心病周围神经病变视网膜病变糖尿病肾病背背 景景 糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一 最近研究显示，糖尿病肾病的发病率呈明显增加 糖尿病肾病的发病机制目前并未完全明确2型糖尿病肾病的自然病程 心血管死亡 功能改变*结构改变+血压升高微量白蛋白尿临床蛋白尿血肌酐升高 ESRD2 5 10 20 30年 临床2型糖尿病出现糖尿病*肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 +肾小球基底膜增厚,系膜扩张 ,微血管改变+/-ESRDESRD的发病率及其病因的发病率及其病因糖尿病发病率（国内）糖尿病发病率（国内）-1980年（14省市30万人口） 0.67-1994年（19省市21.35万人口） 2.51-1996年（11省市42.75万人口） 3.21-预计2025年 全球 3亿 多元醇代谢通路的激活 糖基化终末产物的产生 葡萄糖转运蛋白的作用 甘油二酯（DAG）蛋白激酶C（PKC）信号传导通路激活 糖代谢异常所致的DN的发生发展的因素目前关于糖尿病肾病发病机制的研究目前关于糖尿病肾病发病机制的研究三高：高滤过、高灌注、高跨膜压代谢的改变生长因子(TGF-,IL-6, PDGF)细胞外基质（ECM）合成增加遗传因素蛋白激酶C(PKC) 丝裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化终末产物 (AGE )Diabetologia(2001)44:659673HyperglycaemiaDAG(esp. PKC)Atypical aPKCswidespreadProtein Kinase C IsoformsDiabetologia(2001)44:659673HyperglycaemiaPKCactivationECM accumulationDIABETIC NEPHROPATHYTIMP and MMP? 基质合成基质降解 稳稳 态态糖尿病肾病的机制研究糖尿病肾病的机制研究合成降解细胞外基质糖尿病中促进糖尿病中促进 ECM ECM 积聚的因素积聚的因素高糖TGF-基质蛋白MMP s纤溶酶原活化物MMP 活化纤溶酶的活性细胞外基质积聚TGF-基质的降解？Cellular and Molecular Biology 45（1），123-135TIMP s参与细胞基质降解的四种酶参与细胞基质降解的四种酶天门冬氨酸酶半胱氨酸酶丝氨酸酶基质金属蛋白酶(MMPs)纤维化前状态纤维化前状态基质合成基质降解正常间质基质蛋白正常小管基底膜蛋白异常基质蛋白蛋白多糖/糖蛋白多糖金属蛋白酶抑制剂纤溶酶原激活剂抑制剂糖基化作用,氧化作用.转谷氨酰胺酶交叉联系基质 稳定Kidney international ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87 高糖对高糖对MMPMMP活性影响简图活性影响简图 表 达纤溶酶活 化活 性基 质 降 解高 糖基 质 积 聚肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞MMPMMP的主要类型的主要类型 MMP类型名称 酶作用底物间质胶原酶MMP-1,MMP-8 , MMP-13II和 III型胶原IV型胶原酶或明胶酶MMP-2, MMP-9IV,V和 VI型胶原、纤连蛋白、明胶基质降解素MMP-3,MMP-7, MMP-10 蛋白多糖，laminin，纤连蛋白，III,IV,V型胶原膜型金属蛋白酶MT1-MMPMMP-2 Kidney international ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期期高滤过，肾小球体积增大GFRMAP(-)BP(-)肾小球肥大，GBM和系膜正常期正常白蛋白尿/(-)应激后/(-)GBM增厚，MC增殖期微量白蛋白尿大致(-)GBM增厚，ECM期大量白蛋白尿200ug/24hGBM增厚，ECM，小球荒废期ESRD 小球荒废面硬化（广泛）正常肾小球糖尿病肾脏糖尿病肾脏KW KW 结节结节局灶性局灶性节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化终末期肾病（硬化）终末期肾病（硬化）高糖环境下正常人类肾小球高糖环境下正常人类肾小球系膜细胞中系膜细胞中MMPMMP表达及肝素表达及肝素对其表达的影响对其表达的影响正常人类肾小球系膜细胞 (NHMC)培养基(5mM DMEM,25mM DMEM)10%小牛血清(10%FCS)青霉素 (100u/ml), 链霉素 (100mg/ml)肝素培养调节:37,5%CO2, 95% 空气细胞培养材料与方法材料与方法细胞增殖测定n WST-1 法 (波长 450/600nm)Western blot 分析n 抗体1: MMP1,2,3,9n 抗体2:羊抗鼠 IgG (辣根过氧化物酶) 材料与方法材料与方法高糖对 NHMC 增殖的影响 结结 果果肝素对 NHMC 增殖的影响 （LG）结结 果果结结 果果肝素对 NHMC 增殖的影响 （HG） 52 kd 72 kda b c d a b c d 92 kda b c d 57 kda b c d MMP1 MMP9MMP3 MMP2 高糖对NHMC中 MMP1,2,3,9 表达的影响 结结 果果 高糖环境下肾小球系膜细胞的增殖明显增加，而肝素能明显抑制肾小球系膜细胞的增殖 高糖环境下肾小球系膜细胞MMPs 的表达异常提示MMPs参与了细胞外基质的合成与降解的过程 肝素能影响肾小球系膜细胞MMPs 的表达，从而提示肝素对糖尿病肾病的肾保护作用是通过非抗凝作用而实现结结 论论ACEIACEI与与ARBARB在肾脏病中的应用在肾脏病中的应用RAS示意图及其与激肽系统的关系血流动力学非血流动力学 Angiotensin - (Ang-)分类 非病因性治疗 非简单的症状性治疗 治疗目的干扰(缓解) 疾病发病机制, 阻断疾病的进展(新概念) 抑制或阻断增加血管紧张素系统(RAS)血压依赖非血压依赖 ACEI 与 ARB的作用机理 降低血压及肾内灌注压 消除蛋白尿 保护肾功能 防止肾硬化或延缓慢性肾衰进展 ACEI 与 ARB作用及疗效血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系 ACEI ARB作用在ACE水平面 作用在Ang-受体水平只阻断Ang-增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经不影响AT-2受体 增加AT-2受体的作用阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用副作用 干咳,血管神经性水肿瘤 副作用少ACEI 与 ARB生理作用的区别 ACEI ARB降低醛固酮 + + 降低纤溶酶原活化抑制剂-1 + 降低转化生长因子 + +增加缓激肽 + _增加肾素水平 + +增加Ang-水平 - +ACEI 与 ARB疗效的比较 Scr265 umol/l(3mg/dl) or GFR 30% 时不用ACEI 与 ARB 原因: 疗效不佳,部分病人阻断RAS后可能发生GFR进一步下降肾功能不全时ACEI 与 ARB应用时注意点1.用药初2月内Scr升高,但升高幅度30%-50%时为异常反应,应及时停药.肾功能不全者用ACEI 与 ARB后出现Scr升高后怎么办?常见原因: 肾缺血 如脱水,肾综时有效血容量不 足,左心衰新搏量减少,肾动脉狭窄ACEI与其他降压药的协同作用肾功能不全患者安全使用ACEI的流程图