XX省人间传染的病原微生物实验室备案登记表
受理日期 年 月 日XX省人间传染的病原微生物实验室备案登记表实验室名称：XX医院医学检验科实验室级别： BSL-2 法定代表人： XXXX 申请单位（盖章）：XX省卫生厅制单位名称单位地址邮政编码实验室负责人联系电话传真电子邮箱实验室建设情况：新建 改建 扩建 已建实验室总人数实验技术人数设备维护人数实 验 室 主 要 工 作 人 员 简 况姓名学 历专业技术职称培训情况申请从事的病原微生物实验活动病 原 微 生 物实验活动简要概述实验活动类型*名 称分类*人类免疫缺陷病毒(型和型）二类未经培养的感染性材料的操作1.c丙型肝炎病毒三类未经培养的感染性材料的操作1.c苍白（梅毒）密螺旋体三类样本检测1.c乙型肝炎病毒三类未经培养的感染性材料的操作1.c*说明见备注栏主要仪器、设备二级生物安全柜、洗板机、酶标仪、冰箱、移液器、洗眼器、洗手池、离心机、内排式高压消毒锅等个人防护设备、用品防护服、隔离衣、医用外科口罩、N95口罩、医用帽子、护目镜、面罩、医用鞋套、洗手液、快速手消等其他需要说明的问题：由于我院检验科房屋面积少布局不是很规范，我院目前暂未开展微生物检验，未设有微生物实验室，其他不足之处我们尽量完善。高致病性病原微生物实验活动危害性评估报告承 诺 书本单位申请病原微生物实验室备案登记，郑重作出如下承诺：1、提交所有申报材料准确、真实、有效。2、在实验室活动与生物安全管理工作中，自觉遵守中华人民共和国传染病防治法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规、规章和技术标准、规范的规定。3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度。4、根据备案的内容从事病原微生物实验活动，不擅自改变实验活动范围。5、知晓并认真履行义务，自觉接受卫生行政部门的监督管理。实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字：年 月 日单位主管部门审核意 见 （盖章） 年月日备 案部 门意 见（盖章）年月日备案编号备注： 1、病原微生物分类是按照病原微生物实验室生物安全管理条例根据病原微生物的传染性、感染后对个体或者群体的危害程度，分类第一类、第二类、第三类和第四类。第一类和第二类为高致病性病原微生物。详见人间传染的病原微生物名录。2、实验活动类型按照人间传染的病原微生物名录分类。涉及病毒的实验活动包括：a.病毒培养：指病毒的分离、培养、滴定、中和试验、活病毒及其蛋白纯化、病毒冻干以及产生活病毒的重组试验等操作。利用活病毒或其感染细胞（或细胞提取物），不经灭活进行的生化分析、血清学检测、免疫学检测等操作视同病毒培养。使用病毒培养物提取核酸，裂解剂或灭活剂的加入必须在与病毒培养等同级别的实验室和防护条件下进行，裂解剂或灭活剂加入后可比照未经培养的感染性材料的防护等级进行操作。b.动物感染实验：特指以活菌感染的动物实验。c.未经培养的感染性材料的操作：指未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析等操作。未经可靠灭活或固定的人和动物组织标本因含病毒量较高，其操作的防护级别应比照病毒培养。d.灭活材料的操作：指感染性材料或活病毒在采用可靠的方法灭活后进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析、分子生物学实验等不含致病性活病毒的操作。e.无感染性材料的操作：指针对确认无感染性的材料的各种操作，包括但不限于无感染性的病毒DNA或cDNA操作。 涉及细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体的实验活动包括：a.大量活菌操作：实验操作涉及“大量”病原菌的制备，或易产生气溶胶的实验操作（如病原菌离心、冻干等）。b.动物感染实验：特指以活菌感染的动物实验。c.样本检测：包括样本的病原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。d非感染性材料的实验：如不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学等实验。涉及真菌的实验活动包括：a.大量活菌操作：实验操作涉及 “大量”病原菌的制备，或易产生气溶胶的实验操作（如病原菌离心、冻干等）。b.动物感染实验：特指以活菌感染的动物实验。c.样本检测：包括样本的病原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。d.非感染性材料的实验：如不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学等实验。3、高致病性病原微生物实验活动必须附危害性评估报告。附表2：BSL-2实验室基本情况一览表实验室名称XX医院医学检验科设立单位XX医院实验室地址XX医院门诊楼实验室负责人电话传真XXE-mail实验室投入使用的时间 20XX 年 月 日实验室使用目的1.检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ）4.科学研究（ ） 5.生产（ ）6.其它（请注明： ）工作人员情况高级职称（人数）中级职称（人数）初级职称（人数）其他（人数）总计（人数）实验室设施设备情况实验室面积 平方米， 间数可自行关闭门1.有（ ） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置：指纹锁门是否有可视窗1.有（ ） 2.没有 ( )防节肢、啮齿动物进入的设施1.有（ ） 2.没有 ( )窗户1.有（ ） 2.没有 ( ) 若有，是否有纱窗：1.有（ ） 2.没有 ( )入口处生物安全标识1.有（ ） 2.没有 ( ) 生物安全柜1.有（ ） 2.没有 ( )生物安全柜级别（可多选）：级 级级是级的属级哪类 ： 级A1型 级A2型 级B1型 级B2型高压灭菌锅1.有（ ） 2.没有 ( )高压灭菌锅性质（可多选）：不排气（产生的蒸汽被回收），预真空式，下排气式，双扉式。培养箱1.有（ ） 2.没有 ( )洗眼器1.有（ ） 2.没有 ( )若有属哪类 感应式 长手柄式 脚踏式洗手池1.有（ ） 2.没有 ( )若有属哪类 感应式 长手柄式 脚踏式实验室管理情况生物安全委员会生物安全手册危害评估报告标准操作程序（SOP）应急预案人员培训和持证上岗记录1.有（ ） 2.没有 ( )1.有（ ） 2.没有 ( )1.有（ ） 2.没有 ( )1.有（ ） 2.没有 ( )1.有（ ） 2.没有 ( )1.有（ ） 2.没有 ( )实验室涉及的主要菌毒种及样本保存的菌种情况1.有,( )种 2.无菌种数量和种类名称:1. ( )株 病原微生物分类( ) 2. ( )株 病原微生物分类( ) 3. ( )株 病原微生物分类( )4. ( )株 病原微生物分类( )保存的毒种情况1.有,( ) 种 2.无毒种种类名称和数量1. ( )株 病原微生物分类( )2. ( )株 病原微生物分类( )3. ( )株 病原微生物分类( )4. ( )株 病原微生物分类( )保存生物阳性标本情况1.有,共( ) 种，（ ）份；2.无生物阳性标本名称和数量1. ( )份 病原微生物分类( )2. ( )份 病原微生物分类( )3. ( )份 病原微生物分类( )注: 1.每一个独立的样品算一份； 2.若无法列全请附页注明; 附表3： BSL-2实验室新增实验活动备案登记表表1 实验室概况实验室名称电话传真实验室负责人联系电话电子邮件实验室所在单位单位地址邮编单位负责人联系电话上级主管部门实验室备案登记编号备案日期有效日期表2新增实验活动基本情况病原微生物名称病原微生物分类新增实验活动名称实验方法简要技术内容（说明技术关键）工作人员情况姓 名技术职称从事实验室工作时间申 请 人申请日期所在单位审核意见单位主管部门审核意见（盖章） 年 月 日（盖章） 年 月 日备案部门意见 （盖章） 年月日危害性评估报告(可加页)注：新增不同实验活动时，须分别填报表2。实验室名称XX医院医学检验科电话XX传真0实验室负责人联系电话电子邮件实验室所在单位XX医院单位地址邮编单位负责人联系电话上级主管部门实验室备案登记编号可从事的病原微生物实验活动备案日期有效日期
