临床助理医师内科学考试复习资料汇总

上学吧：http:/www.shangxueba.com上学吧为您提供临床助理医师考试资料下载：http:/www.shangxueba.com/share/e137.html2010 临床助理医师内科学：淋巴结肿大病因淋巴结肿大淋巴结是人体重要的免疫器官，分布于全身。正常人体约有 500600 个淋巴结，分为浅表淋巴结和深部淋巴结。每一组群淋巴结收集相应引流区域的淋巴液。正常淋巴结很小，直径多为 0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此浅表淋巴结正常不易触及，深部淋巴结需经淋巴管造影、放射性核素扫描、超声、cT、内镜等技术进行检查。一、常见原因1.感染 病毒、衣原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫等感染。2.肿瘤 造血系统肿瘤，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等;其他恶性肿瘤转移至淋巴结。3.变态反应和结缔组织病 血清病、系统性红斑狼疮、Still 病等。4.原因不明 如结节病。2010 临床助理医师内科学备考：肝肿大鉴别诊断肝 肿 大鉴别诊断1.各型肝炎 急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。流行病学资料结合病史、体征、肝功改变一般诊断不难，但应注意区别药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝棘球蚴病等，可有类似病毒性肝炎表现。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出，配合上述相应检查方法有助鉴别。2.肝硬化 早期可以肿大，尤其剑突下常可触及，肝质地硬而脾大，结合可能伴随的黄疸、腹水等表现，以及肝功能、影像学改变诊断不难。3.肝脏肿瘤 肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，患者多在肝炎、肝 上学吧：http:/www.shangxueba.com上学吧为您提供临床助理医师考试资料下载：http:/www.shangxueba.com/share/e137.html硬化基础上发生，肝大而有疼痛，质硬如石，表面结节状，早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪，动态的 AFP 检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索，B 型超声与 CT 检查有助确诊。血液系统肿瘤如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症亦可伴有明显肝肿大，因原发疾病表现明显，诊断多无困难。4.肝脓肿 阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，肝区疼痛、压痛、叩痛明显，x 线检查常有膈肌抬高、活动受限，上述其他影像检查如 B 型超声、CT 更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。5.淤胆肝 由肝内外胆道梗阻引起，详见“黄疸”节。原发性胆汁性肝硬化多数肝大明显，肝功损害相对较轻，患者女性多，AKP 高，抗线粒体抗体 (AMA)检测阳性有助诊断。6.肝囊肿 肝棘球蚴病的囊肿通常较大，先天性囊肿却较小，因此，多在 B 型超声等影像检查时发现，引起肝大机会并不多，患者多无症状，囊肿出血或伴感染时可有局部压痛、叩痛明显等体征，B 型超声、CT 有助诊断。7.代谢性肝大 铜、铁质代谢障碍可分别导致肝豆状核变性和血色病，肝肿大可为其表现之一。鉴别时关键是考虑到此可能性予以相应检查。其他如淀粉样变或类脂质代谢疾病，临床上较为少见且多见于儿童。2010 临床助理医师内科学备考肝肿大常见病因肝 肿 大一、概念正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在 12cm 以内。在剑下，肝下缘一般在3cm 以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上 l/3 交界处。超过上述标准称为肝大。肺气肿、右胸腔积液可有肝下移，不属肝大。二、常见病因1.感染 病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大，以病毒性肝炎最为常见，主要是由于肝脏的炎症、充血、组织水肿、炎细胞浸润。 上学吧：http:/www.shangxueba.com上学吧为您提供临床助理医师考试资料下载：http:/www.shangxueba.com/share/e137.html2.肝硬化 各型肝硬化早期可有肿大，与脂肪浸润、再生结节形成有关，后期才缩小。3.中毒性、药物性肝炎 化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯，毒蕈、锑、铍、金、铋等;药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎;氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺类、硫脲类等可通过免疫机理引起药物性肝炎。4.淤血 充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病、白一查综合征等，肝脏均因淤血而肿大。5.代谢异常 脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。6.肿瘤 肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。7.血液病 白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等，均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝大。2010 年临床助理内科辅导：甲亢的诊断与鉴别诊断一、诊断 典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可拟诊。辅以甲状腺功能检查可确诊。二、病因诊断：在确诊甲亢基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清 TSAb 等，可诊断为 Graves 病。三、鉴别诊断：来源：www.examda.com1.可因心动过速，误诊为病毒性心肌炎、植物神经功能失调。2.房颤时被误诊为冠心病。3.腹泻常被误诊为结肠炎。4.纳减、消瘦、体重剧减，误诊为消化道肿瘤。5.淡漠型甲亢被误诊为脑动脉硬化、精神抑郁症。6.可因精神症状被误诊为精神分裂症。 上学吧：http:/www.shangxueba.com上学吧为您提供临床助理医师考试资料下载：http:/www.shangxueba.com/share/e137.html7.甲状腺结节感，要与多结节性甲状腺肿伴甲亢及甲状腺瘤伴甲亢相鉴别。8.单侧突眼要与眶内肿瘤、颅底肿瘤鉴别。9.神经官能症：BMR 正常，无甲状腺肿大及突眼，甲状腺功能检查正常。10.单纯性甲状腺肿大：无甲亢症状，吸 131I 率可升高，但高峰不前移，T3 抑制试验正常，激素测定正常。11.亚急性甲状腺炎：春秋季多发，病毒感染为前驱，甲状腺肿大、疼痛、压触痛，部分病人可出现短暂甲亢症状。实验室检查，WBC 升高，血沉增快，甲状腺激素增高，而吸 131I 率明显下降，对激素治疗反应极为良好。2010 年临床助理内科辅导：甲亢时精神障碍鉴别诊断甲亢时精神障碍的鉴别诊断，由于几乎 99%的甲亢病人有“神经过敏”现象，表现为对感知觉反应过强，易激惹，注意力不能集中、烦躁、失眠、疲乏等，因此与神经症的鉴别十分重要，尤其当病人诉述有心悸、多汗、烦躁不安、易激动、疲乏等症状时，极易与焦虑性障碍相混淆。一般来说，患焦虑性障碍时，其焦虑往往是间断性的，并常与特殊的社会心理因素有关；疲乏也不必有什么缘由，常常在清晨觉醒后便已存在；病人的手掌是湿润而冰冷的；往往食欲减退。而甲亢时的紧张或焦虑是持续存在的，不为境遇所决定；在睡眠中心跳也是过速的；手掌虽湿润，然而温暖；食欲增强，食量增加，但体重却减轻等这些现象都有助于鉴别诊断。当然，如体查发现甲状腺异常征象，实验室检查发现血清T3、T4 水平及甲状腺 131 碘摄取率增高，即可确定诊断。甲亢时出现的类情感性或类分裂性精神障碍有时不易与自然存在的功能性精神病区别。一般来说，甲亢时出现的精神病症状常不典型，例如，在出现精神分裂性症状时常带有躁狂色彩，抑郁时常带有情绪激动；有时情感性或精神分裂性症状与器质性精神障碍混合出现。另外值得一提的是，甲亢可与另一功能性精神病并存，或使原本已存在的精神障碍恶化，但甲亢不是其真正原因。这些均可从抗甲状腺治疗的效果、精神障碍的病程和转归等方面得到鉴别诊断上的启示。甲状腺功能亢进危象据统计仅占甲亢病人的 1%2%.由于它在临床上可表现为突然高热、显著心跳增快、大汗、血压下降、休克以及精神症状、意识障碍等，如不仔细检查，往往易误诊为重症感染或器质性精神病，对此不可忽视。来源：www.examda.com有一种罕见的甲亢类型称淡漠性毒性甲状腺功能亢进（apathetic thyrotoxicosis） ，系甲亢的一种异型。病人以中年及老年为多，眼球突出或闪闪有光的眼征缺如，相反地有时眼球凹陷，眼光无神，甚至眼睑下垂。甲状腺较小，不易扪及。皮肤干燥、较冷、较皱、较硬，常常发生污秽色的色素沉着，面部皮下脂肪较少，并可有肌萎缩。精神症状方面以表情淡漠为主，对周围漠不关心，有时呈抑郁状态，无明显情感起伏。精神活动迟钝，回 上学吧：http:/www.shangxueba.com上学吧为您提供临床助理医师考试资料下载：http:/www.shangxueba.com/share/e137.html答问题迟缓，动作减少，不发生震颤。这种淡漠性甲状腺功能亢进症很容易被误诊为精神分裂症或抑郁症，亦有被误诊为甲状腺功能减退症者。本症病人往往以急性心衰住院，心脏扩大，常伴有心房纤颤及房性早搏。其产生的危象亦与一般甲亢危象不同，体温、脉搏不增加，亦无兴奋躁动症状，往往表现为木僵或昏迷状态，常安静地死去。这类病例虽少，亦应加以警惕。2010 年临床助理内科辅导：甲亢手术治疗的禁忌（1 ）病情轻且甲状腺肿大程度轻，用药物治疗往往可使甲亢治愈，不需手术治疗。（2）恶性突眼：严重的恶性突眼用手术治疗，有可能使突眼加重，但一般不重的突眼可以用手术治疗。（3）青少年甲亢患者的身体发育不成熟，不适宜手术，而且手术后复发者相对较多。（4）老年甲亢患者各脏器功能有衰退现象者。（5）手术治疗后甲亢复发，再施行手术的难度加大，易发生手术并发症。（6）孕妇甲亢在妊娠后期不宜手术。（7）甲亢症状尚未控制者手术应推迟。（8）伴有严重肝、肾疾病的患者不宜手术。2010 年临床助理内科辅导：甲亢应该如何治疗需取得病人主动配合，合理安排营养丰富、高热量、高蛋白质、高维生素的膳食，以及脑力和体力的休息。常采用的治疗方案有以下三种。长期药物治疗 此种方法易被病人接受，不会出现由于治疗引起的不可逆损害，但治疗时间长、复发率较高是其特点。硫脲类药是主要使用的药物。它的作用是抑制甲状腺激素在甲状腺内的合成。中国医生习惯选用的药物顺序是：丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平及甲基硫氧嘧啶。治疗应从足量开始，病情控制后逐渐减药，总的服药时间需要 12年以上。服药期间应当避免妊娠，用药后当病情还未控制时禁止过多的吃含碘多的药物及食物。药物治疗可有不良反应发生，如皮疹、发热、关节痛、肝功能损害等，严重的可以引起白细胞减少甚至消失。用药种类不同，发生不良反应的多少也不同，引起白细胞缺乏的不及 1，这些不良反应以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最少。因此在治疗过程中， 上学吧：http:/www.shangxueba.com上学吧为您提供临床助理医师考试资料下载：http:/www.shangxueba.com/share/e137.html要经常检查白细胞，一旦下降明显，应积极处理。手术 为抗甲状腺药物治疗后的甲状腺大部切除术，90 的患者术后可治愈，术前除用硫脲类药物 3 个月以减少甲状腺素合成外，还用碘剂使甲状腺充血减少，组织变硬，以减少术中出血。随着麻醉技术的改进及医疗水平的提高，术后引起的并发症已明显减少。放射性 131 碘治疗 131 碘在甲状腺大量聚集，放出 及 射线，破坏甲状腺组织。此法方便、安全，但治疗后症状消失慢，而且一些病人治疗后可能发生永久性的甲状腺功能低减。2010 年临床助理内科辅导：甲亢应该做哪些检查1.血总甲状腺素（总 T4）