中医科运用PDCA循环提高中医特色治疗室消毒合格率PDCA成果汇报

提高中医特色治疗室消毒合格率候选圈名活力圈 蜗牛圈 心星圈 向日葵圈 玄针缘圈 心缘星圈进行圈内不记名投票（10人参加，每人投出3票自己喜欢的圈名，最终票数最高确定为圈名的是：玄针缘 2013年6月我们建立浙南第一家针推病房，取此名为体现科室的主要中医特色技术：针灸。中间的祥云代表吉祥，也代表我们由衷的祝福，希望疾病能烟消云散边饰的橄榄叶的含义代表的着和平、希望也象征生机勃勃的我们用印章的形式表现科室的中医特色圈组成成员平均年龄33岁你只闻到治疗室的艾草香 却没看见我们的汗水你只看见我们健步如飞 却不知我们过度劳累你有你的每逢佳节合家欢乐 我有我的职责在身坚守岗位你疼痛缠身亲人忧心忡忡 我精心护理视你为我的父老乡亲你的生日由我们为你送上祝福 我的生日常在病房与你们共度玄针缘注定要在针尖上起舞 路上少不了质疑和投诉但只要有你们的理解和信任 我们就能一直勇敢坚强计划 Plan执行 Do确认 Check处置 Action1. 主题选定2. 活动计划制定3. 现状分析4. 目标设定5. 解析6. 对策拟定7. 对策实施与检讨8. 效果确认9. 标准化10. 检讨与改进有效果评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再看需多部门配合3偶尔告之较可行下次解决需一个部门配合5经常提醒可行尽快解决自行能解决主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高洗手合格率54.543.517提高快速手消剂的使用率的有效性43.7543.2515减少垃圾分类错误率54.54.253.517.25提高中医特色治疗室消毒合格率54.54.753.2517.5减少针刺伤54.254.253.2516.75中医特色治疗室医务人员感染防控意识淡薄，消毒不规范： 从环境物表消毒液的配置浓度不达标、火罐消毒不标准到针刺操作皮肤消毒不规范、洗手依从性低等现状，存在医院感染的安全隐患。本科室QCC中消毒合格率的指标不单指消毒效果监测的达标率，还包括消毒管理，消毒流程，消毒习惯等方面内容的合理化和规范性。对患者和家属 而言对医护对医护人员而言人员而言对院方而言执行治疗规范，避免感染发生，促进康复，提高患者满意度，增强治疗信心。 认真落实医院感染控制制度，保障安全医疗，打造模范中医特色治疗室。增强感染控制意识，提高医务人员责任感，落实操作规范，使工作更加严谨有序，避免院感发生。WhatWhenWho担当How方法Where地点2016.712月123412345123412341234512 34院感培训全员全体会议5病区主题选定全员头脑风暴5病区活动计划李西西甘特图5病区现况把握叶凯丽查检表柏拉图5病区目标设定吴叶艳条形图5病区解析林李素鱼骨图5病区对策拟定黄晶晶头脑风暴5病区实施与检讨全员PDCA5病区效果确认陈晓月条形图5病区标准化陈园园操作流程5病区检讨与改进成果汇报孟盈盈PPT5病区因圈员对视频制作不熟悉，延期1周30402010活动计划放于排班表时刻提醒活动进程提高中医治疗室消毒合格率中医特色治疗室消毒检查标准文献参考：1医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.2-2016 国家卫计委2医院感染管理与质量考评 2014年出版 上海交通大学出版社 温州市中医院五病区中医特色治疗室消毒检查标准检查日期 检查人员 得分 项目序号 考核内容及标准分值考核细则扣分 备注手卫生17步洗手法洗手方法正确。7一步不合要求扣1分 2严禁留指甲、涂指甲油，戴戒指、手链。速干免洗手消毒液有效期为一个月，开封时间标明清晰，符合要求。洗手、干手设施符合要求。3一处不合要求扣1分 物表消毒织物消毒3治疗室地面应保持清洁，干燥，治疗结束后湿式打扫。治疗床、治疗台、治疗车治疗后及时清洁，有明显污染时含氯消毒剂500mg/L消毒液毛巾擦拭。15一处不合要求扣1分 4诊疗室枕套，垫巾保持清洁，每天更换，污染后及时更换。抹布、拖把分室使用，标识明确，固定放置，应每次使用后清洗、消毒后干燥备用。10一处不合要求扣1分 玻璃罐消毒5玻璃罐必须一人一用一消毒，有血液、体液污染的玻璃罐需立即冲洗。10一罐不合要求扣1分 6含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟以上，浓度合格，浸泡桶需密封，消毒后彻底冲洗干净，置于专用篮筐内干燥备用。10一处不合要求扣1分 皮肤消毒7医务人员严格执行无菌技术操作规程，针灸一部位一消毒，消毒方法正确。10一处不合要求扣1分 8消毒棉签开封时间标明清晰，符合要求。碘伏，酒精棉签开启有效期为三天。5一处不合要求扣1分 刮痧板消毒9一人一用一清洁或消毒，用后流动水刷洗，保持清洁，有血液、体液污染的刮痧板用75%酒精擦拭待干备用。10一处不合要求扣1分 仪器消毒10仪器、设备如治疗仪、红外线灯等保持清洁，有血液、体液污染时用75%酒精擦拭待干备用。10一处不合要求扣1分 空气消毒11治疗室每天开窗通风换气，每日紫外线消毒至少一小时，并做好日常监测（记录、累计）照射强度每半年监测一次，每周用95%酒精棉球擦拭紫外线灯。10一处不合要求扣1分 日期2016.7.25 26 27 28 29 30负责人 孟盈盈 王歆婷 李西西 孟盈盈 王歆婷 李西西中医治疗室1 88 94 91 90 87 85中医治疗室1 91 95 88 87 91 94中医治疗室2 93 91 90 87 93 91中医治疗室2 94 90 91 92 90 87中医治疗室3 90 88 90 93 91 92中医治疗室3 93 87 86 92 90 91合格率72.2%（共计36例/合格26例）合格标准： 90分目标值=现况值+改善值 =现况值(1-现况值 ）x 改善重点 x 圈能力 =72.2%（1-72.2%） x81.5%x65% 86.9% 20.36% 设施人员消毒设备落后无菌观念不强无玻璃罐专用治疗车无烘干机治疗台面、床面消毒不及时治疗室无专属护工工作人员流动大治疗室无质控人员 人员院感意识薄弱管理科室没有专属院感会议无玻璃罐专用清洗槽洗手依从性差针刺消毒习惯差责任感不强中医治疗室消毒缺陷分析护士长对治疗室管理重视度不够感控管理不利中医治疗室没有院感考核制度院感医护人员没有起到质控作用解析客观主观中医治疗室消毒标准检查表按以上检查表内容比例作出统计： NO.导致原因导致比例所占百分比累计百分比0%1玻璃罐消毒10028.82%28.82%2皮肤消毒7822.48%51.30%3手卫生6017.29%68.59%4织物消毒4613.26%81.84%5空气消毒288.07%89.91%6物表消毒195.48%95.39%7仪器消毒113.17%98.56%8刮痧板消毒51.44%100.00%合计347依据统计表做出柏拉图找到改善重点问题点主要因中要因 对 策 方 案 评 分总分采用负责人可行性经济性圈能力上级政策降低中医治疗室消毒不合格发率设施火罐消毒设备落后集中配送至供应中心统一消毒46404440170 徐伟光修订系统火罐配送消毒流程42464644178 黄玉容增购玻璃罐专用车46504646188 吴叶艳治疗车床清洁度不够增用消毒湿巾及时一步法消毒46484646186 陈园园垫头巾改为垫枕 增用一次性床单48464846188 季婷婷人员洗手依从差评洗手之星激励法提高洗手依从性42424144169 王歆婷每月考核洗手操作至百跟百达标率40424044166 叶凯丽无菌观念不强改变医护人员针刺拔罐等操作习惯，建立院感微信群，共性问题及时提醒44464642188 孟盈盈管理科室负责人重视度不够护士长加强监督，每周抽查治疗室46504246184 孟盈盈主任加大支持，每月科室会议中新增院感工作汇报环节和院感知识一课时46504442182 郑士立院感质控没有发挥作用实习轮转生治疗室工作第一天有院感质控人员带教、学习期间必须有一次以上中医治疗室院感知识培训42484242174 黄玉容每月做院感质控，质控结果及时纠正40444240166 孟盈盈 经圈员脑力激荡讨论出12个对策方案，再依4方面评分：优5分可3分差1分，圈员10人， 总分200分，依80-20法则，160分以上判定为采用对策 圈员选定了12个对策方案，依共性归纳为3个对策群组 加强管理加强管理及学习考及学习考核核改善消毒改善消毒设施设施提高工作提高工作人员院感人员院感意识意识对策名称主要因改善前:1、玻璃罐清洗没有专用水池、没有烘干机2、没有玻璃罐专用车3、治疗车、床面消毒仅治疗后康威达消毒液擦拭一次，患者汗液渗入靠头毛巾枕巾床面甚至出现明显污染时及时度不够对策内容：对策方案:对策内容1负责人：孟盈盈对策内容2负责人：王歆婷对策内容3负责人：陈园园对策内容4负责人：胡恬恬实施时间：2016年8月27日至11月12日对策处置：实施效果良好，继续维持，加强督查。对策效果：P DCA改善玻璃罐消毒设施和新增治疗室消毒物品改善玻璃罐消毒设施和新增治疗室消毒物品玻璃罐消毒设备落后 治疗床、台面清洁消毒及时度欠佳 1、将玻璃罐消毒送至供应中心统一处理 2、中医治疗室新增玻璃罐专用车3、新增消毒湿巾一步法处理让消毒清洁更及时4、治疗床增用一次性床单，毛巾换成自制枕垫已实行集中统一消毒处理，玻璃罐专用车已添置，自制枕垫设计完成。一患者一床单，明显污染及时消毒湿巾一步法处理。病友均反映治疗室物品清洁度增高，病友满意度提高。改进前改进后专车专人专箱运送一次性锁扣专人清点 检查摆放改进后改进后一般污染玻璃罐机械清洗湿热消毒(A0值3000：选择模式P4:大于90、消毒时间5分钟） 血液体液污染玻璃罐手工清洗 （专用水池、控温20） 流动水冲洗 终末漂洗医用酶洗液浸泡5分钟后刷洗改进后 血液体液污染玻璃罐手工消毒改进后改进前改进后改进前改进后新增三层火罐专置车：第一层清洁火罐、第二层一般污染火罐、第三层血液体液污染火罐对策名称主要因改善前:1、医务人员无菌观念不强2、洗手依从性低：医生58%护士63%护工42%3、洗手达标率92.3%对策内容：对策方案:对策内容1负责人：孟盈盈对策内容2负责人：李西西对策内容3负责人：王歆婷实施时间：2016年8月27日至今对策处置：实施效果良好，继续努力，加强监督争取再提高洗手依从性。对策效果：P DCA提高院感意识提高院感意识院感意识薄弱 工作人员洗手依从性低 1、 建立微信群，共性缺陷问题及时群发加强提示2、激励式评选“洗手之星”提高洗手依从性3、加强监管让洗手达标率100%1.洗手依从性提高至医生71%护士77%护工64%2.洗手达标率100%3.院感监督群建立，持续予以及时反馈探讨日常问题。改进后改进后医生58%护士63%护工42%医生71%护士77%护工61%对策名称主要因改善前:1、护士长没有定期对中医治疗室院感工作进行督查2、中医治疗室日常没有医护人员进行常态院感工作督促3、一季度一次消毒效果监测，一季度一次院感会议培训对策内容：对策方案:对策内容1负责人：孟盈盈对策内容2负责人：李西西对策内容3负责人：王歆婷对策内容4负责人：胡恬恬实施时间：2016年9月27日起至今对策处置：实施效果良好，培训内容可以更多元化，形式更多样有趣。对策效果：P DCA加强管理考核和培训加强管理考核和培训护士长科主任对中医治疗室院感工作管理不严 负责院感管理医护人员没有起到质控作用 1、 护士长加强监督，每周抽查治疗室，主任加大支持，每月科室会议中新增院感工作汇报环节和院感知识课时2、院级院感监控支持，第三季度每月行消毒效果监测3、实习轮转生治疗室工作第一天有院感质控人员带教、学习期间必须有一次以上中医治疗室院感知识培训4、质控员每月底做院感质控，胡恬恬负责日常院感监督护士长每周督查，质控员每月督查，第三季度每月消毒效果监测均达标，科室每月培训课程都已经落实到位，并且在治疗室新增了专职中医治疗室工作护士负责日常院感监控。改进后改进前改进后改进后 新增治疗室 专职护士、护工改进后483%日期2016.11.28 29 30 12.1 12.2 12.3负责人 孟盈盈 王歆婷