ICU监护室运用PDCA循环降低导管相关血流感染发生率PDCA成果汇报

降低导管相关血流感染发生率重症监护室2016目的感染患者医院占整个院内感染的10-20%占静脉导管感染的90%降低院内感染发生率缩短住院时间减少住院费用改善患者预后增加社会效应提高患者满意度复旦大学附属肿瘤医院现状中心静脉置管错误类别医生操作70100%导管消毒90%6087.5%80%5077.78%70%中心静脉置管错误类别原因40302010063.89%40.28%60%50%40%30%20%10%0%敷料黏贴频次累计百分数三通更换穿刺点复旦大学附属肿瘤医院现状（鱼骨图）置管未一次成功洗手不规范消毒范围过小环人医生噪音大冲管、封管不规范 洗手不规范 未及时更换敷贴 标本采集不规范操作不熟练 穿刺部位不合理 无最大无菌屏障 紧急操作家属干扰多护士免疫抑制剂、激素 免疫力低 静脉营养 多重感染温度高溫湿度消毒时间过短给药过程易污染三通、输液管未及时更换患者慢性疾病皮肤感染 已置管 营养不良湿度高固定位置不对不牢固卷边操作不规范符合预防CRBSI标准发生固 定 方 法评 价导管根数 导丝置入不畅渗液、渗血未及时更换记录置管深度 固定范围过小交接记录体现穿刺包制度不完善易积血接口清洁无污染及早拔管穿刺点红肿、脓点制 度 三通、可来福、QS扩皮管不锐利 导管材料评 估不重视滴注报警无SOP无监督制度更换时间粘性不够 刺激皮肤洗必泰消毒三通、QS、可来福是否按规范更换静滴是否通畅培 训敷料消毒液培训不到位黏贴不规范材质易过敏护士遗忘 意识薄弱 回抽不通畅法料复旦大学附属肿瘤医院CRBSI措施（敷料渗血渗液）敷料渗血、渗液未及时更换手卫生洗手，戴手套立即更换潮湿、松动、可见污染更换时间沙布2天 ，专用贴膜可7天敷 料无菌透明专用贴膜或无菌沙布复旦大学附属肿瘤医院措施（敷料渗血渗液）对策内容：降低敷料渗血、渗液未及时更换的发生率降低CRBSI发生率PD对策实施：沙布两天 ，专用贴膜7天更换潮湿、松动、可见污染立即更换敷料未及时更换AC对策处置：制定敷料更换统一制度，纳入监护室中心静脉置管维护制度对策效果：敷 料 未 及 时 更 换 率 由18.62%降低至8.27% CRBSI发生率由8.28%降低至5.46%6复旦大学附属肿瘤医院措施（超声引导穿刺）提高置管成功技术超声评估超声引导提高成功率解剖位置、深度、充盈度困难，超声引导出穿刺减少并发症复旦大学附属肿瘤医院措施（超声引导穿刺）穿刺方向进针切迹测量静脉直径测量进针深度穿刺针在静脉内导管在静脉内复旦大学附属肿瘤医院措施（最大无菌屏障）制定最大无菌屏障CRBSI知识培训一次性无菌手术衣大无菌铺巾复旦大学附属肿瘤医院成效CRBSI发生率无形成果10%9%8%7%6%实际降幅65.10%5%4%3%8.28%2%1%2.77%2.89%0%改善前目标值改善后目标达成率=（改善前现况值-改善后现况值）（改善前现况值-目标值）100% =（8.28%-2.89%） （8.28%- 2.77%） 100%=5.39% 5.51% 100% =97.82%复旦大学附属肿瘤医院规范监管流程ICU对患者全面监控培训医生操作流程并监督医生留置中心静脉导管患者发热寒战护士通知医生及院感科护理部培训护士导管维护并监督院感科系统培训相关医务人员，对各个环节监督医生开医嘱并处理护士留取标本及时送检检验科出报告及时反馈临床医生根据药敏结果调整医嘱复旦大学附属肿瘤医院