易混淆药物管理持续改进PDCA

三水人民医院药学部三水人民医院药学部易混淆药物管理持续改进易混淆药物管理持续改进（PDCA）存在问题存在问题某一天门诊西药房某配药药师将 0.3g*18 粒/盒桉柠蒎肠溶软胶囊当成 0.12g*18 粒/盒桉柠蒎肠溶软胶囊交给发药药师， 发药师核对药品时发现了，立刻进行更改，避免了出门差错。柠蒎肠溶软胶囊这两种规格的药物外包装相似，读音也相似，药师调剂容易出错。而这样的差错案例在门诊会经常发生。所谓相似药品(look alike/sound alike drugs,LASA),是指外形相似，读音相似，同一通用名高低剂量的产品，包括不同药品但包装相似、不同药品但名称或读音相似、同一药品不同规格但包装相似、同一成分但不同剂型。通常来讲在医嘱、调剂和给药环节中，相似药品较其他药品更容易引起错误。一份 2004 年发表的研究结果显示，在美国 25%的用药差错是由于药品名称混淆而引起，33%的用药差错是由于包装或标签相似。显然，很有必要应用持续质量改进工具降低相似药品的用药差错。加拿大曾发起一个质量改进项目，试图用大写字体（tall man lettering）的方法去提高一些易混淆药品抗肿瘤药的辨识度， 最终收到良好效果。美国食品药品监督管理局也制定以大写字母区分易混淆相似药品的目录。 例如： 用 DAUNOrubicin(柔红霉素)区别 DOXOrubicin 阿霉素） .在我国，日常工作中通常使用的是汉字，大写英文字母这一措施并没用武之地。 因此降低相似药品有关的用药差错需要因地制宜地采取适合国情的质量改进措施。就前述案例适当使用明显标签加以区分，或者将两种药品分开放置，可加以防范差错的发生。现状与原因现状与原因在中国每年8月至10月， ， 医院各科室的内部差错或有明显上升，主要是因为该时期有大量新员工、实习生进入医院。对于药学部调剂部门，内部差错上升较明显的是调配岗位，这正是新员工，实习生初次入岗的集中地，新手们不熟悉容易“鱼目混珠”的相似药品。2010年某医院病房护士拦截了 5 起相同的错误， 医嘱为多烯磷脂酰胆碱注射液+5%葡萄糖注射液 50ml 静脉滴注，静脉用药调配中心（PIVAS)的调配药师错将 0.9%氯化钠注射液 50ml 当成 5%葡萄糖注射液 50ml，结果造成“穿心效应”即 PIVAS 各工序工作人员均未发现该错误，使得配制错误的输液到达病房。幸好病房护士核对时发现了这一错误。虽然这一差错属于近似错误， 错误的静脉输液也没有用到患者的身上，但其性质是严重的。事件根本原因在于，差错前几天，医院引进了两种外形极其相似的大输液品种， 而入职一个多月的新员工在高强度的工作下，对相似药品的区分还不熟悉。最终经过两天的紧急整改，此类差错做到了零发生。归根到底，引起相似药品差错的原因有如下方面(见图 1)图图 1 1相似药品用药差错原因分析相似药品用药差错原因分析PDCAPDCA 循环循环P P我院根据鱼骨图分析的相似用药差错原因并结合 JCI 评审要求，将极其相似或读音相似的的药品制定专门目录加强学习和管理， 医院需采取措施提高相似易混淆药品的安全管理，由质量管理办公室，临床各科室，药学部和信息科共同整改。自 2011 开始推进“降低相似药品用药差错”的质量改进项目，针对图 1 所列的原因前瞻性地制定防范对策； 收集相似药品相关的用药差错，制定相似药品差错记录，回顾性地展开相应的质量整改。D D拟定关联各部门的职责拟定关联各部门的职责1、质量管理办公室质量管理办公室：协调各成员部门的工作，以及负责用药差错网络呈报体系的构建和管理。2、临床各科室临床各科室：医生开具医嘱时需仔细选择药品，避免出现与相似药品有关的药物选择错误，用法用量错误；护士做好部门内的药品管理，避免与相似药品有关的给药差错。3、信息科信息科：负责完善系统配合药学部修改相似药品标签和相似药品医嘱标识模块（具体品种由药学部完成） 。在开具相似药品药物医嘱时，电子医嘱系统界面会以黄底色警示医生。4、药学部药学部：a、制定相似药品管理制度，定期更新维护相似药品目录并在院内信息网公布。相似药品目录准入标准：符合外观相似、药名（读音）相似、高低剂量其中之一者（或已经有数据证明员工较容易发生差错的） 。药学部建议纳入目录的药品，由组长向分管主任汇报，经过审核后决定是否进入相似药品目录，并汇总交药库，进行相关维护。b、建立新进药品预警机制、相似药品差错预警和积分绩效考核。利用院内网站、微信等手段及时预警相似药品信息（图 2） ；建立相似药品学习资料夹；针对相关人员开展各种相似药品培训，只有通过考核后方可从事相关作业； 每月追踪发生相似药品差错率较高的员工，由组长再次给予针对性的培训；提高相似药品错误拦截的奖罚力度。图 2.发布相似药品预警信息c、建立相似药品摆放库位、标示、电脑显示及排序等标准流程，相似药品上架上柜进行双核对流程。 医院鼓励员工参与相似药品的管理、流程、维护等工作；发现新的相似药品应统一拍照；在相似药品储存位置贴上“相似药品”警示标签（如下图） ，并做到全院统一式样。d、定期开展“由表及里、由内而外、相由心生”的相似药品知识竞赛。例如，对于读音相似的恩瑞特（枸地氯雷他定胶囊）和克瑞特（倍他胡萝卜素软胶囊） ，竞赛题目是“恩瑞特和克瑞特哪一个是抗过敏药？” ；对于高低剂量规格的哮喘治疗药舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）50ug/100ug 与 50ug/500ug 两种产品，竞赛题目是“这两种产品的适应证有什么差异？”C C经过综合干预和跨团队协作，我们的质量改进取得一下效益：1.相似药品的内部调剂差错数量下降。静脉输液临时医嘱中涉及相似药品的调剂差错件数从 2011 年平均 30 起/月， 下降到 2012 年第一季度的 18 起/月。另外，2013 年 7-11 月间，药品维护人员在药品上架时共发生145起内部差错， 其中126起与药品相似有关 （占86.9%） 。经过 “双核对” 流程改进， 相似药品退药归位的差错从改进前 （2013.07前）的 30 余起每月，下降到 2013 年 11 月以后的约 20 起每月，降低33%。2.病房护士可以跟药房统一管理相似药物信息，以一品多规药品马来酸桂哌齐特注射液为例，我院有 320mg 和 80mg 两种规格的相似药品，两者含量相差四倍。一旦调剂剂量错误，可能引起不良事件。为避免差错，在药架上以不同颜色标签区别两药（如下图） 。2015 年该药差错率为零。还有听似药品注射用环磷酰胺和注射用环磷腺苷，环磷酰胺为化疗药品属于高危药品类别， 环磷腺苷为心血管循环系统类，两者极其听似，一旦出错非常严重！因此这两个药品分开两个药架摆放，环磷酰胺标注高危标签。另外组织住院药房药师和病房护士学习裸药外型， 单剂量给药时可以做到清楚认得裸药对应的药品。3.质量改进后，胰岛素类相似药品的用药差错大幅降低。2013年 8 月至 9 月，医院连续发生 8 起精蛋白重组人胰岛素混合注射液30R 和精蛋白重组人胰岛素注射液 N 相似药品混淆的用药差错，其中4 起为药师调剂错误，3 起为护士交叉给药错误，1 起为医生医嘱错误。药学部协同信息科立即牵头整改，除宣传教育外。每种胰岛素的标签都以商品名开头出现，干预效果确认：2013 年 9 月后，医院再未发生两者混淆的用药差错。 类似地为许多一品多规的药物设置规格或者商品名排头的标签，很大限度降低了调配差错的发生，效果非常好。A A针对存在的问题和解决了方法，形成标准。药学部于 2012 年修订了相似药品目录， 将每两个月一次的药房外药品督导检查频率改为每月一次。目前，医院已经有成熟的相似药品目录，相似药品目录维护流程，相似药品库位管理标准流程和相似药品差错预警流程。未来可以改进的空间：未来可以改进的空间：1.建立标准医嘱，降低相似药品医嘱环节的用药差错。例如，禁止将浓氯化钠注射液作为溶媒，建立注射剂和溶媒配对（如卡泊芬净只能与 0.9%氯化钠注射液配对， 当医生选择卡泊芬净时， 自动以 0.9%氯化钠注射液匹配成组） 。对于卡泊芬净 70mg 和 50mg 两种规格的相似药品，假如医生不慎选择 50mg 规格用于首次治疗，电子病历系统智能警示“首次使用，请选择 70mg”,这样就可以从源头上杜绝差错发生。2.进一步完善单剂量调剂。未来 PIVAS 将会覆盖所有病房，但仍有部分药物由于药品特定的要求须病房护士自行配用，例如，某注射剂说明书要求“即配即用”因此 PIVAS 予以打包发送到病房。该药品有两种产地外形相似，在药房的货架上是规范存放的，有明显的相似药品标识，而且间隔一定距离摆放。假如甲患者使用的是 A 产地，乙患者用的是 B 产地，两个患者均处于同一个病房，尽管 PIVAS 正确地准备了药品，但若不是严格的单剂量调剂（按单个患者、单份医嘱的药品独立包装和发放） ，而是混在一个筐内发放，就很容易使得原本严密的相似药品管理瞬间化为乌有， 进而导致病房护士在单剂量准备药品时发生交叉混杂的用药差错。