2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔内科学——儿童口腔医学

儿童口腔病学 乳牙列生理间隙灵长间隙；上颌侧切牙与乳尖牙之间下颌乳尖牙与第一乳磨牙之间发育间隙；乳牙列中除了灵长间隙之外的间隙前牙深覆（牙合）浅覆（牙合）、浅覆盖侧方牙群替换期剩余间隙；乳牙侧方牙群（CDE）牙冠近远中径大于恒牙侧方牙群（345），差值为剩余间隙利于第一恒磨牙建立正常咬合关系，缓解下前牙拥挤乳牙牙根稳定期自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期临床意义1.乳牙牙髓根尖周病治疗的最佳时期2.乳牙反（牙合）矫正时期牙根稳定期（岁）乳中切牙2-4岁（约2年）乳侧切牙2-5岁（约3年）乳尖牙4-7岁（约3年）第一乳磨牙3-8岁（约5年）第二乳磨牙3-8岁（约5年）龋病乳牙龋好发牙齿和部位好发牙位顺序为；上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少乳切牙；近中、唇面乳尖牙；唇面、远中第一乳磨牙；咬合面、远中面第二乳磨牙；咬合面、近中面成对称性，左右同名牙可同时患龋>>临床表现不同年龄好发部位的特点1-2岁；上颌乳前牙的唇面和邻面3-4岁；乳磨（牙合）面的窝沟4-5岁；乳磨牙的邻面乳牙以急性龋和湿性龋多见静止龋；牙冠广泛崩解，牙髓仍可正常，龋损可以停止进展，表面硬化、光洁、暗褐色。低龄儿童龋；小于6岁的儿童任何一个乳牙出现龋齿，或因龋丧失，或充填。重度低龄儿童龋；3岁以下儿童出现光滑面龋，或3岁龋失补牙面4，4岁龋失补牙面5，5岁龋失补牙面6喂养龋；奶瓶龋（nursing bottle caries） 猖獗龋；突然发生、范围广、进展快速、侵及不易患龋的下颌乳前牙，且很快发生牙髓感染的这类龋齿，也称猛性龋（rampant caries）环状龋；乳前牙唇面、邻面龋快速发展可形成围绕牙颈部，环绕牙冠的龋齿。多发生于牙冠中13至颈13处奶瓶龋猖獗性龋>>修复治疗玻璃离子水门汀充填；乳前牙、类洞形，乳磨牙颊、舌面、类洞。银汞合金充填复合树脂充填嵌体修复金属成品冠修复；缺损广泛、可以恢复牙体外形乳牙龋继发龋乳牙的钙化程度较低，儿童喜食甜食，口腔卫生较差制备洞形时儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽受乳牙解剖形态的限制，制备洞形时不易达到预防扩展、抗力形和固位形应有的要求，引起继发龋乳牙颈部明显缩窄，难以使用成形片和木楔的牙龈乳头位置较高，操作时局部易污染患儿不合作或不遵守医嘱 年轻恒牙特点虽然已经萌出但是在形态和结构上尚未成熟的恒牙牙髓腔大，髓角高，根管壁薄，根尖孔未发育完全，有发育和萌出潜力年轻恒牙根尖发育完成在萌出后35年左右年轻恒牙牙体硬组织硬度差，弹性、抗压力较低，牙本质小管粗大年轻恒牙完全萌出建（牙合）需要一定时间，龈缘还在不断退缩，龈沟呈袋状，牙周组织连接尚不稳定年轻恒牙龋>>治疗制备宜减速切削，避免釉质发生裂纹。保护牙髓，避免不必要露髓，间接盖髓和垫底。若龋洞部分被牙龈覆盖，按洞形制备原则扩展达龈下。以恢复牙冠的解剖外形为目的，不强调恢复牙齿间的接触点。银汞合金充填法；后牙、类洞。复合树脂；前牙、类洞，后牙、类洞。冠修复时应选用不锈钢预成冠；磨牙量少。年轻恒牙龋齿局限时预防性树脂充填年轻恒牙深龋的治疗；尽量保持牙髓活性以利于牙齿的进一步发育必要时考虑间接牙髓治疗（IPT）二次去腐修复；3-6个月，氢氧化钙有抑菌，促进修复性牙本质形成的作用牙髓病与根尖周病乳牙>>诊断特点疼痛肿胀、瘘管（可能在根分叉部位），可能龈沟排脓叩痛和松动牙髓活力测验X线检查>>乳牙牙髓病治疗技术 1.间接牙髓治疗；保留近髓处的部分龋坏组织，氢氧化钙间接盖髓2.直接盖髓术；备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm的患牙；外伤冠折露髓3.乳牙牙髓切断术；局部麻醉下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部活髓的治疗方法。适用于深龋露髓，部分冠髓牙髓炎，外伤露髓的牙齿4.乳牙根管治疗术乳牙牙髓切断术1.氢氧化钙牙髓切断术术前X线片；牙根吸收12时不宜做活髓切断术局部麻醉，上橡皮障制备洞形；消毒手术域，去尽洞壁龋蚀组织切除冠髓；锐利挖匙或中号圆钻针止血；生理盐水冲洗，用消毒棉球轻压止血盖髓；髓组织断面止血后，将新鲜调制的氢氧化钙糊剂盖于断面厚度约1mm，轻压与根髓密合严密垫底，常规充填。预成冠修复2.FC（戊二醛）断髓术术前X线片；牙根吸收12时不宜做活髓切断术局部麻醉，上橡皮障制备洞形；消毒手术域，去尽洞壁龋蚀组织切除冠髓；锐利挖匙或中号圆钻针止血；生理盐水冲洗，用消毒棉球轻压止血盖髓；髓组织断面止血后，将蘸有2%戊二醛或1；5 FC的棉球置于牙髓断面，使之与髓组织接触1分钟，避免使用压力将药液压入根管内。取去含药棉球，髓断面覆以氧化锌丁香油水门汀严密垫底，充填，推荐预成冠修复3.注意事项牙髓切断术可以一次完成并充填也可用暂封材料暂时充填窝洞，观察12周，无异常时再换永久充填断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗牙髓切断术后观察如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗乳牙根管治疗术注意事项乳牙失活不宜选用亚砷酸，乳牙牙根有吸收时禁用金属砷失活牙髓根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免感染物质被推出根尖孔或损伤恒牙胚乳牙应该采用可吸收的，不影响乳牙替换的根管充填材料，糊剂。避免对牙龈瘘管进行深搔刮术最好使用橡皮障年轻恒牙牙髓组织学特点髓腔大，髓角高根尖孔大，髓腔内血液丰富，发生感染时易扩散，但其抗感染能力强年轻恒牙在萌出3-5年根尖才能发育完成，在此之前，保存活髓，尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键 年轻恒牙>>治疗保存活髓（全部活髓根部活髓根部牙乳头）间接盖髓术直接盖髓术氢氧化钙冠髓切断术；观察钙化桥的形成，有无牙根内外吸收，有无根管钙变根尖诱导成形术；首选药物为氢氧化钙制剂根尖诱导成形术（apexification）牙髓病已经波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙根尖诱导成形术治疗步骤常规备洞开髓，拔髓，应避免损伤牙乳头根管预备根管消毒；氢氧化钙糊剂药物诱导；临床无症状，根管内无渗出后，根管内导入氢氧化钙制剂暂时充填窝洞，随访观察；每36个月复查一次，常规拍摄X线片。定期换药常规根管充填；X线片显示根尖延长或钙化组织沉积并将根端闭合后根尖诱导成形术注意事项彻底清除根管内感染物质避免将感染物质推出根尖或刺伤根尖部组织定期复查，定期换药，当X线片显示根尖周病变愈合、牙根继续发育并成形，或根管内探查根尖端有钙化物沉积时可进行常规根管治疗取决于病变程度、牙根发育程度和患者健康状态控制感染，去除感染非常重要。应该尽量保留根尖部的生活牙髓；保护牙乳头；恢复上皮根鞘功能根尖诱导成形术牙根发育类型根尖继续发育，管腔缩窄，根尖封闭。根管腔无变化，根尖封闭。未见发育，根管内探测有硬组织屏障。根端1/3处形成钙化屏障。根尖诱导成形术复诊次数多，易出现根折。MTA根尖屏障术；MTA置入根尖部位，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果。牙髓血管再生术咬合发育问题间隙保持乳牙早失>>临床表现乳牙早失后缺牙间隙变小或消失，并导致继承恒牙萌出错位或阻生邻牙向缺牙间隙移位对颌牙会上长或下垂，造成咬合紊乱，错（牙合）畸形>>治疗制作间隙保持器（space maintainer）的方法保持间隙，以预防咬合紊乱的发生保持间隙考虑因素儿童的年龄和牙龄恒牙胚发育情况牙齿萌出的先后顺序；第二乳磨牙早失一定要做间隙保持器。乳牙早失的部位；乳尖牙、第一乳磨牙牙量和骨量的关系年轻恒牙早失的间隙处理；第一恒磨牙的早失应尽快采取措施，及早制作间隙保持器间隙保持器的设计应具备条件必须保持缺牙间隙的近远中长度不妨碍牙齿萌出及牙槽骨高度的增长不影响颌骨与牙弓长度的增加多数乳牙缺失时，不仅保持缺牙间隙，而且能够恢复咀嚼功能不损伤牙体组织及口腔软组织间隙保持器的种类和适应证1）固定间隙保持器带环（全冠）丝圈保持器；单侧或双侧单个乳磨牙早失；第二乳磨牙早失，第一恒磨牙完全萌出舌弓保持器、Nance腭弓式间隙保持器；两侧都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，全口多个牙缺失，近期内继承恒牙即将萌出，或不能配合佩戴功能性活动保持器。远中导板保持器；第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足充填式保持器；单个乳磨牙早失，间隙两侧的牙齿近缺隙面有邻面龋波及牙髓需做根管治疗者2）可摘式功能性保持器缺牙多于两个乳磨牙，两侧缺失多于一个乳磨牙，或伴有前牙缺失不仅保持缺牙的近远中长度，还能保持垂直高度和恢复咬合功能改变前牙缺失造成的上唇塌陷，利于发音和美观改进和克服不良习惯>>间隙保持器注意事项乳牙拔除后，一般2周左右制作间隙保持器保持器需要定期复查，检查保持器固位情况，邻牙龋齿情况，恒牙萌出情况以及及时调整和更换牙发育异常1）牙齿数目异常>>先天缺牙>>先天性无牙症；常见于外胚叶发育不全（皮肤、指甲、毛发）>>多生牙>>牙瘤；组合性（尖牙、切牙区，有牙齿形态） 混合性（后牙区，没有牙齿形态）>>多生牙混合牙列多见，数目一个或多个好发于上颌中切牙之间，前牙区多见可萌出于口腔内，也可埋伏阻生，牙轴倾斜或倒置对恒牙的发育和萌出方向造成影响有的与正常牙融合形成含牙囊肿，有的造成邻牙牙根吸收2）融合牙由两个正常牙胚的釉质或牙本质融合在一起而成牙齿发育受压力因素，遗传倾向，乳牙列融合牙比恒牙列多乳牙多见于下颌乳中切牙和乳侧切牙，或乳侧切牙和乳尖牙融合。多单侧发生，常并发继承恒牙先天缺失现象恒牙多见于多生牙和正常牙融合3）弯曲牙乳牙外伤，尤其是乳切牙嵌入乳牙慢性病根尖周炎上颌中切牙4）牙