从阳虚看抑郁

从阳虚论治抑郁症研究进展 *平遥县裴毅 抑郁症是一种精神障碍，其特征是失去兴趣 / 享受，情绪低落，精力减退，是导致残疾的五大原因之一，也是全世界各种原因死亡的主要原因之一 。其是一种复杂的异质性疾病，其病理生理机制与多种神经递质和神经激素途径的应激有关 ，但发病机制尚不清楚。据估计，全球抑郁症患者数量为3.5 亿，此外，包括抑郁症在内的精神疾病的经济负担是显而易见的，预计到 2030 年将会增加一倍以上 。在治疗上，西药是当前作为治疗抑郁症的主要手段，却存在着起效较慢、治愈率不高、副作用及戒断反应明显等问题。相比而言，中医学通过应用整体观念与辨证论治的思想在抑郁症的防治上有着一定的优势。经过大量文献以及临床观察，本病表现出有阳气不足之象，故认为其病的发生机制可能与阳气不足（阳虚）关系密切。故本文遂从机体阳气及各脏腑阳气不足入手，为抑郁症发病机制做了如下的论述：人体阳气与抑郁症的关系景 岳 全 书中 兴 论里 有 云：“气 为 阳，阳 主 神也。”王冰在黄帝内经素问书里也提出：“阳气者，内化精微养于神气”这一观点，都提示着阳气和神具有密切的相关性，正所谓“五脏藏神固者，外阳之力也。”神以阳气为直接表现，若机体阳气不足运行不畅，或因滞而不能布达，则神失温养，精神萎靡，则可见兴趣减退、意志消沉甚至产生轻生的念头。而纵观抑郁症的临床表现，多是阴阳失衡，阳气虚衰，鼓动无力而致神明不能畅达，表现出如淡漠、疲劳、睡眠障碍等阴性状态。当代名医解乐业 认为机体阳气不足、气机郁滞是导致抑郁的主要原因，运用采用温阳调气的治则理念，善用三仙汤（仙鹤草、仙茅、仙灵脾合用而成）合柴胡类方剂加减，在临床上有效缓解了抑郁症状。傅沈康 等则认为“阴盛阳虚”是抑郁的核心病机，调在护阳的基础上，应当首重阳气，通过振奋阳气使阳气盛、气机畅来治疗其病。正如医理真传所言：“阳气充足，则阴气全消，百病不作”“阳来则生，阳去则死”，故阳气的温煦、推动功能失常是此病发病的根本原因。故黄庆嘉与王斐等 从此方面去探讨，为研究机体阳虚是其发病的根本原因铺下了临床基础。此外张新普 等也认为阳虚体质容易使患者产生抑郁，故将 72 例阳虚质抑郁患者为研究对象，随机分为两组，治疗组通过利用壮灸神阙穴调节患者的阳虚体质，治疗 6 周后对患者治疗前后的抑郁相关量表及中医体质判定量表结果进行对比，结果显示通过改善阳虚体质对于改善抑郁状态的总有效率达 91.7%，以此来说明了调整阳虚质对抑郁症状改善的治疗有着显著的疗效优势。包祖晓 等也对抑郁症与阳气的关系进行了研究，分别从其生化机制、临床症状及动物模型这三个方面比较分析，最后得出导致抑郁症发生的本质病因是阳气虚弱的思想。这些研究均揭示了机体的生理、病理都与阳气的充足或亏虚有着极其重要的关系。肝阳与抑郁症的关系近代医家张锡纯在其著作医学衷中参西录里提出“人之元气萌芽于肝”之说。肝为阳中之少阳，其气主升主动，主要依靠肝阳的充足，如此气机方能条畅，生命才有活力。张氏医通卷十一有云：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”指明要使“五化宜平，情志安和”，则必须使肝之清阳内充，主升主动功能正常，使气机运行无阻，才能“阳舒阴布”。肝以气为用，如若肝阳不能以此升发，不能使气以此为用，则不能养神藏魂，则表现出自卑自责、四肢麻木、形寒肢冷等表现。肝具有疏泄功能，其疏泄功用即是肝阳的内在体现。而少阳相火是肝主疏泄的动力源泉，只有依赖于相火的温煦，气机才能得以运行不滞。若相火不足（肝阳虚），肝展不用，则疏泄无力、气机失调，从而影响一身气机出入，郁结因此不能得以解，使其临床症状难以得到改善甚至进一步加重。正如朱丹溪所说：“天非此火不能生物，人非此火不能生有”。因此在临床上，赵杰等 通过使用“温阳解郁汤”在因相火不足、肝阳困乏、气机因滞而成的抑郁症的治疗上起到了良好的疗效。肝且为罢极之本、魂之居，而魂为肝阳之精。人体的正常思维活动，都来自于阳气的推动作用。肝的一病机发展趋势是“肝阳易不足”，温阳通络是治疗肝病的重要治法，而阳气也是肝病恢复的重要因素。内经里所云“阳气者，精则养神，柔则养筋”、“魂伤则狂妄不精，不精则不正”。因此只有阳气充足才能使精神饱满、使机体充满活力，若肝阳不足，不能以此濡养，则精不养神、魂有所失，常表现为神智恍惚、惊恐胆怯、失眠障碍、轻生念头无法摆脱、甚至出现幻觉等失常行为 。肝还是情志之弱脏，常先受难，这就是为什么既往许多临床医生都是先从疏肝解郁法入手去治疗抑郁症的原因之一。心阳与抑郁症的关系内经里有云：“心者，君主之官也，神明出焉。”“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，心伤则神去，神去则死矣。”“心者，神之舍也。”在中医学中将神广义的分为魂、神、意、魄、志五类，分别归属于五脏，而这些分属于五脏的五志又都依靠心神来统帅，以维持人体的精神、思维以及认知等活动，若心不能以此统帅或者某脏所藏之志失常，则会引起该脏或他脏所主之志发生病变。此外心神能以此行统帅的功能主要是依赖是心之阳气，是心之阳气见于外的生命表现，故心阳失司很可能引起五志紊乱。正如类经曰：“情志之伤，虽五脏各有所主，然求其所由，则无不从心而发”。脏腑活动均以心阳为主导，在心阳的推动和激发下起作用，一身气化以及精神活动才得以维持正常。阳气旺盛，则血脉充盈、神明正常，阳气太过或不足，则血脉为之变动而使神明昏乱。因此卢骏等 从心阳虚弱，心神失养以致心主神志、主血脉的功能失调而引起情志抑郁的病因病机出发，将诊断为轻、中度心阳虚证的 80 例抑郁症患者，通过随机分组法分成 2 组，治疗组通过温补心阳治疗后，结果发现抑郁症状的改善比对照组更佳，且副作用，反复率更少，在临床上值得推广运用。心为阳中之阳，居于上焦，正如徐大椿在杂病源所言“上焦如太虚者，凡变化本于神明，而神明必根于阳气”，表明了神以阳气为用。人的精神意识思维活动等都是在心神的主宰和支配下完成的，是以心之阳气为物质基础 。有阳气的正常变动，人体才有神。阳郁、阳衰皆影响其心阳活动以致神衰。因此丁元庆教授 认为，由于抑郁症患者是人身心之阳气郁滞，不能统帅全身，引发心神失养、神机不振所致，提出了“阳气抑遏，神颓志衰”为抑郁症基本病机的重要观点，借鉴金匮要略中桂枝加龙骨牡蛎汤一方，在重用桂枝配炙甘草，温通心阳，振奋神机的基础上加减变化治疗抑郁症患者，在临床中屡见疗效。胡春雨等 16 提出抑郁症病位在心，当调理营卫以治抑郁的思路，基于“损其心者，调其营卫”的理论，在临床上运用桂枝汤类方以调节营卫与心气心血的运行以致心神能够正常主导脏腑气化，有效治疗了因心阳不足引起营气滞涩、卫气鼓动乏力、神失所养而致的抑郁症。另外，李筱婷 在内经“脉舍神”理论指导下，以“温阳与行气兼施”为治则，通过用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合补阳还五汤加减来改善抑郁状态取到了良好的疗效。这都为临床上治疗抑郁症可以从“振奋心阳”方面入手奠定了依据。脾阳与抑郁症的关系素问云：“神者，水谷之精气也”“血气者，人之神”。脾主运化，为后天之本、气血生化之源，其运化功能正常与否主要依赖于气的运行通畅，主要以“阳气”为驱动力。而气血与脾阳的功能密切相关，脾阳健运，则气血化生充盛，布运周身，濡养机体，使精神爽慧。如举痛论曰：“饮食不能运，食不运则血气日消，肌肉日削，精神日减”。故若脾阳不足，运化失疏，不能将水谷转化为精微物质，气血精气化生乏源不能布散于全身濡养各个脏腑、组织、器官，则神无所化或无所归、意无所存、思无所主，以致精神活动受到抑制，最终发展为抑郁。故在临床研究中，林昱臣等 18以“脾阳虚弱导致中焦气机升降失司，气血化生失司”为研究方向，将符合标准的 82 例脾阳虚证的患者随机分为对照组和治疗组，治疗组利用自拟的温脾解郁汤对其治疗，而对照组则采用盐酸文拉法辛缓释剂对其干预，通过 6 周的疗程后发现治疗组比对照组可有效缓解抑郁症状，得出“暖脾阳、运中焦、行气”可以改善抑郁症状、发挥抗抑郁的作用。脾胃为一身之气升降的枢纽。四圣心源里有云：“土之所以升者，脾阳之发生也”“阳升阴降，权在中气。中气衰败，升降失职此精神所以分离而病作也”。脾阳虚衰，则当升者不得升，当降者不得降，升降失职，导致其余四脏生理功能发生异常，使抑郁症状不能得以改善，缠绵不反复发作。此外，脾喜燥恶湿，但现代人的饮食多以冷冻食品为主，常常损伤脾胃，日久病积，耗伤阳气，使脾阳不及或受阻，使体内各脏腑功能失常，五脏气机凝滞，难以疏发，最后导致痰浊、水阻、瘀血内结等复杂的病理变化，这大概就是抑郁症临床表现呈现难以治疗的根本所在。脾阳是“阳气”的重要来源，正如冯氏锦囊秘录中说“救脾者，主乎阳气也”，因此在临床上许多医师多在温补脾阳，健运脾气的基础上改善脾胃功能而调畅气机，同时稳步脾阳以化生气血，结合各脏的功能从而来治疗抑郁症。如敏建军 认为脾阳虚弱后导致气虚升降失司是抑郁发病的重要病机，将 94 例抑郁症患者通过按随机投掷法分为参照组（予西药盐酸文拉法辛缓释胶囊口服）和研究组（予中药方剂温阳解郁汤治疗），治疗后 8 周发现研究组治疗总有效率 91.49%，高于参照组的 74.47%。周秀芳等 以“扶阳，行脾滞”为主要治法，通过利用扶阳疏肝健脾方（制附 15g（先煎），茯神 10g，炒麦芽 20g，茯苓 20g，炒枣仁 15g，佛手15g，香附 10g，茵陈 15g，吴茱萸 7g，磁石 30g（先煎），法夏 20g，炙甘草 10g）治疗抑郁患者，探讨了“温补脾阳，使脾运不滞”可以使抑郁症患者血清 5 HT 的浓度增加，从而对其起到抗抑郁的作用。而冀汝文也发现对抑郁症患者给予扶阳健脾治疗，可有效的缓解患者抑郁症状，减少不良反应的发生。这都揭示了欲使抑郁状态得到较好的改善，可以通过温补脾阳，使脏腑功能恢复正常，从而让神有所归、意有所存、思有所主，则精秘而神安矣。肾阳与抑郁的关系景岳全书指出：“命门为元气之根，五脏之阳气，非此不能发”。肾阳为诸阳之本，是机体气机升降运动的原始动力。虽为水脏，而中有元阳，肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动，致肾精不能化生以充养髓，髓虚则不能充养脑，导致神明失养，出现精神不能振奋，意志消沉，困倦乏力等症状；肾阳虚衰不能鼓动元阳，使肝气不能升发、肺气不能肃降，导致气机不能斡旋，人阴阳圆运动不能交合，诱发诸症更加显著，加重情志抑郁不解，这均符合抑郁症的临床表现。故在临床上仝小林与王志新 等基于“扶阳则阴霾自散、壮火则忧郁自除”的理念，通过用如淫羊藿、仙茅等温补肾阳药温阳散郁治疗抑郁状态，在临床上取到了显著的疗效。近年来有研究发现，抑郁症模型大鼠对比非抑郁症模型大鼠中的海马 5- 羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的浓度是显著降低的，表明抑郁症与单胺类神经递质的含量有关。此外还有不少研究提示，下丘脑垂体肾上腺轴（HPA 轴）的功能改变，会使抑郁症状发生或加重或缓解的变化 24。其中抑郁症患者HPA 轴的功能紊乱又以下丘脑为主要部位，而机体肾阳虚会导致由下丘脑调控的单胺类神经递质水平受到影响，从侧面验证了肾阳虚与抑郁症的发生可能具有密切的内在联系。在此基础上，谢磊等 通过研究肉桂、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等温补肾阳药物，也发现此类药物可以不同程度地改善脑内单胺类神经递质的紊乱状态，使 HPA 轴功能得以调节，有效地改善模型动物的抑郁状态，从而以达到抗抑郁的效果。而王泽文 以肉桂：巴戟天 =1：3 的比例组成的温补肾阳方对抑郁大鼠进行干预，结果发现其能提高大鼠海马部位 5-HT、DA、NE 等神经递质的含量，起到改善大鼠抑郁状态，也为验证温补肾阳在临床上用于治疗抑郁症提供了实验基础。而在临上中，李小钧 等则以温补肾阳法（巴戟天寡糖胶囊）与西药艾司西酞普兰治疗轻中度肾阳亏虚抑郁症进行对比研究，发现两组均能改善抑郁状态，但西药组有明显副作用，而温补肾阳法无此类反应，且临床疗效明显优于西药组（P<0.05），为温补肾阳法运用于抗