违与误——引发农电事故的祸因

违与误引发农电事故的祸因 各类生产事故的发生，都是由于与该生产过程相关的各要素（人、物、环境和管理）在肯定条件下不相匹配而相互冲突的结果。这种冲突现象可分解为形形色色的担忧全因素，例如：人、物、作业环境、管理等担忧全因素。具体表现形态随作业人员、工作内容和工作条件的差异而不同。关键是这些担忧全因素到底是怎么产生的？通过对大量担忧全因素进行分析探讨，得到的结论是：这些担忧全因素都是“违”与“误”的产物。从这个意义上说，“违”与“误”是生产事故的本源。 两起死亡事故教训 1、2003年6月29日，事故当事人是某县农电局供电所的电工，事故经过，2003年6月28日，线路六氟化硫开关跳闸，所长指派当事人等4人巡线，并对线路进行绝缘测试，线路绝缘阻值低，不具备送电条件。2003年6月29日7时，所长布置更换立瓶任务，10人分成5组。当事人负责360号413号更换立瓶，8时全体工作人员来到作业现场，开了班前会，做预备工作，后由当事人在工作地段两端分别做技术措施。10点30分当事人在377号作业时，线路突然来电，当事人感电从杆上滑落，监护人员和赶到现场的医护人员紧急抢救，无效，死亡。线路突然来电，原因是长辉加油站自备电源发电送到作业现场。 2、2003年7月20日，事故当事人是某县农电局供电所的电工，事故经过，2003年7月19日，农网改造（小霍家岭屯）工程还有点收尾工程，所长支配当事人为本次工作的负责人，当事人接受了这项工作，当即填写了电力线路第一种工作票。所长和平安员又具体的向当事人交代了具体工作任务和平安措施，当事人没有依据要求去执行，擅自转变作业，造成触电死亡。上述两起事故案例以事实证明，“违”与“误”不仅是产生担忧全因素的杀手，而且还是将担忧全因素演化为事故的重要致发因素。上述两起案例只不过是在众多担忧全因素的基础上误下了一个很一般的销子，却使他们在一瞬间付出了生命代价。翻一翻历年来的事故案例，类似的事故教训并不罕见。 “违”与“误”的共性和个性 企业平安生产活动一般可分为两部分，一是重复性的平安生产活动，这一部分活动的行为规范可以形成统一的标准，即国家标准、行业标准和企业标准（含规程制度）；二是随机性的生产活动，这一部分活动的行为规范无法形成统一的标准，而需通过制定针对性措施达到规范行为的目的。因此，“标准"与“措施"事实上就是企业平安生产行为规范的代名词，也就是说，在企业平安生产活动中，你不是在执行某种“标准"，就是在执行某项“措施"。假如你拒不执行这些事先订立的“标准"或“措施"，那就是“违"；假如在执行的过程中由于执行者的水平问题而出现差错，或这些“标准"或“措施"本身也存在某些不够完善甚至错误的地方，那就是“误"。从进展的眼光看，任何一个“标准"或“措施"都可能存在肯定的时效性和局限性，有一个随着生产的进展而不断修订完善的过程。由此看来，“违”与“误”的共性是它们都偏离了事物进展所应遵循的正确轨道即客观规律。而两者的个性则在于，“违"的偏离有明确的对象（事先订立的“标准"或“措施"），因而带有明显的有意性和习惯性，是一个思想熟识和工作态度问题；而“误"的偏离则是一种不自觉的行为，即当事人的所作所为并没有明确的依据，而是凭直觉办事，带有较大的盲目性和随机性，是一个学问水平和工作能力问题。明确了“违”与“误”的这些基本特征，有助于我们科学地、有针对性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和实效性。 关于“违"与“误"的表现形式，可以从多种视角进行分类。一般可将“违"的表现形式划分为行为性违章、装置性违章、作业环境性违章和管理性违章四种类型；而将“误"的表现形式划分为操作性失误和管理性失误两大类型。 行为性违章指的是发生于作业人员的各种违章现象；装置性违章指的是生产设备（含工器具）及其附属设施（含各种标识）不符合国家和行业标准；作业环境性违章指的是作业现场的工作条件（亮度、温度、湿度、通风、声响、颜色、有毒有害物质、通道、工作面状况、户外作业环境状况以及其它影响作业者健康和正常活动的因素等）不符合国家和行业标准；管理性违章指的是企业的管理行为和规章制度存在与国家或行业标准相抵触的现象。在四种违章类型中，管理性违章直接或间接地影响以致控制着其它三种类型违章的发生和进展，是企业开展反违章斗争所要解决的主要冲突和冲突的主要方面。一个企业假如能够很好地控制住管理性违章，那么其它各种违章现象也肯定会得到有效控制。上述事故案例就是一个有力的证明。管理性违章的突出表现是：平安责任分不清，规章制度不健全，平安经费不到位，平安教育培训不到位，冒险蛮干抢进度，冒险蛮干丢平安，平安监管不落实，出了事故尽量瞒因此企业开展反违章斗争必需从控制管理性违章抓起。抓不住这一要害，只能是头疼医头，脚疼医脚，解决不了根本问题。 在两种失误类型中，操作性失误指的是作业人员在操作过程中出现的违反科学技术原理但尚未构成违章的担忧全行为；管理性失误指的是企业管理者(包括现场工作负责人)在生产管理活动中出现工作方法或组织技术措施不适当现象。这两种失误既是独立的，又是相互联系的，一个管理性失误可能引发多个甚至一系列的操作性失误。在上述事故案例中，假如一开头就从源头上把住“工作的必要性和仔细执行工作票"这一关口，那么，之后的事情就不行能发生。 事故=危急因素激发因素 通过以上分析我们可以清楚地看出，“违"与“误"既有共同的本质特征，又是两类不同性质的问题。这就告知我们，一方面在解决问题的方法上应有针对性和差异性，另一方面则应看到两者的滋生条件及演化机理并没有本质性区分。从本质上讲，无论是“违"还是“误"，都是人类思想活动的一种外在表现形式。因此，分析探讨各种类型的思想活动模式与“违、误"之间的联系，对于开展防“违与误"斗争有着重要的指导意义。实践证明，“违"与“误"的产生及演化过程与以下心理活动有着密切联系。 马虎心理。办事不仔细，粗枝大叶，麻痹大意，学习浅尝辄止，做事丢三落四。侥幸心理。偶然获得成功或意外免去不幸，觉得违章作业未必就肯定会出事故。逆反心理。对领导不满足、不服气、闹别扭，或是认为“标准"与“措施"太繁琐、太束缚人，图省事，怕麻烦，从而产生抵触情绪。莽撞心理。言语行动草率而不审慎，有关事项还没有完全弄清楚就冒险蛮干。投机心理。爱耍小聪慧，喜爱投机取巧，但往往弄巧成拙。自满心理。高傲自满，固步自封，听不进不同意见，低估工作中的困难和问题。浮躁心理。心态不平衡，轻率、急躁，不按科学程序办事。懒散心理。懒散、不自我约束，自由散漫。疲乏心理。过度劳累或受某种刺激，体力、智力和情绪处于压抑状态，思想不集中，反应迟钝。盲从心理。办事没有主见，人云亦云。 上述事故案例中的当事人就兼有侥幸、图省事，怕麻烦、马虎、莽撞和浮躁等多种不健康心理。 因此，准时发觉工作人员存在的不健康心理因素，准时实行对策加以消退，是平安生产管理者值得留意的一种行之有效的工作方法。 双管齐下与四道防线 如何尽力控制已察觉的“违"与“误"现象，是企业平安生产的根本问题，因此我们要双管齐下与四道防线相结合，全面出击。 在战略思想上，应树立防“违"与防“误"双管齐下的理念。反“违"不反“误"，病根没抓住；反“误"不反“违"，何以有作为？事实上，“违"中有“误"、“误"中有“违"，忽略了任何一个方面，都不能全面解决平安生产中出现的问题。 在战术原则上，应设置四道防线。严把用人资质关，严把用人资质关是确保人的素养符合平安生产需要的第一道关口。假如用错了人，什么样的问题都可能出现。加强培训与考核。培训与考核是确保人的素养能否长久地满足企业平安生产需要的一项基础性工作。要通过培训教育提高人的业务能力和工作责任感，通过考核奖惩激励人们尊章守纪的自觉性，两种手段并驾齐驱，不行偏废，切忌摆花架子、走过场。执行正确的操作方法与程序。针对农电实际，在加强标准化作业管理的基础上，紧紧抓住事前控制、事中控制和事后控制三个环节，形成良好的闭环管理程序。完善技术防误装置。这是防止“违"与“误"的一种强制性手段，是一种防备性的爱护措施，它能在肯定范围内提示并限制人的“违、误"行为，使“违与误"无法实现。