第22章 非化脓性骨关节炎

非化脓性骨关节炎（骨性关节炎）【概述】骨关节炎（osteoarthritis）系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。常用同义词很多，如骨关节病，退行性关节病，老年性关节炎，肥大性关节炎等。软骨的退行性变可能自 20 岁后期即已开始，在 50 岁以上人群中，大多能在 X线片上显示骨关节炎的表现。病变在女性往往较男性更为突出，多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因。【病因】为多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。【临床表现】原发性骨关节炎常在中年以后发病，发病率随增龄而增加，受累关节一般为负重关节和活动频繁的关节，主要症状是关节疼痛，常于晨间发生，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节磨擦而疼痛加重。另一症状是受累关节活动不灵便，长时间保持一定体位后感觉关节僵硬，要经过一定时间活动才感到自如。气候变化常促使症状发生。数个关节可同时受累，但不象类风湿性关节炎有全身性对称性多关节炎。检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有磨擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。本病症状和 X 线征象不成正比，按受累部位不同，症状亦有所不同。（一）手指关节的退行性变表现在远端指间关节的 Heberden"s 结节，好发于中指和示指，近端指间关节的 Bouchard"s 结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。Heberden"s 结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人（常发生在过度用力者） ，可有急性红肿疼痛表现。（二）膝原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。（三）脊柱有两套关节装置，即椎间盘和上下关节突关节，在颈椎 27 尚有钩椎关节（Lushka 关节） 。原发性者多由于中年后发生椎间盘退行性变、髓核脱水、致椎间隙狭窄，骨质磨损有骨赘增生，大多无临床表现，如有症状亦轻重不一，多数为慢性病程，但有时因损伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。在颈椎，钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压而出现反复发作的颈局部疼痛，可放射至前臂和手指，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木、无力，甚而有四肢瘫痪。椎动脉受压时可出现基底动脉供血不足的表现。胸椎的退行性变较少发生。在腰椎，腰 45，腰 5骶 1 是最易发生椎间盘突出之处，主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，常于扭伤、抬重物、弯腰用力后发生，体检局部压痛，直腿高举试验阳性，可有感觉、肌力和腱反射的改变。脊柱的继发性骨关节炎多由于脊柱先天性畸形、侧凸、骨折和骨结核等引起。（四）髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于 50 岁以上，男多于女。继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。临床表现主要为髋部疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活动受限，"4"字试验阳性。原发性全身性骨关节炎（primary generalized osteoarthritis）常发生于绝经期妇女，有多数关节累及，常影响指关节和第一掌指关节，一般均有急性疼痛阶段，有时易与类风湿性关节炎混淆，急性症状缓解后，关节功能保持。弥漫性原发性骨肥大症（diffuse idiopathic skele-tal hyperostosis）多见于老年男性，骨赘大量增生，有时融合一起，临床症状不若 X 线表现严重，病人诉述轻度疼痛和关节强硬感，但能保持较好活动。 X 线诊断有三项标准：连续四个椎体前侧部位钙化或骨化，无严重的椎间盘病变，椎体边缘硬化，有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨部位可见大的骨刺。【检查诊断】本病患者血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范围。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常，白细胞计数在 2002000/mm3 之间，镜检无细菌或结晶，但可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。X 线平片一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外，如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫氏结节（Schmorl"s nodes） ，有时须与脊椎占位性病变鉴别。CT 和 MRI 检查能清晰显关节病变，椎间盘突出，后纵韧带增厚钙化等，对骨关节炎有诊断意义。【鉴别诊断】1风湿性关节炎 本病尤易与类风湿关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高，以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害，常同时发生心脏炎，血清抗链球菌溶血素“O” 、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而 RF 阴性，水杨酸制剂疗效常迅速而显著。2结核性关节炎、类风湿关节炎 限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X 线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。3其它结缔组织疾病 系统性红斑狼、硬皮病皮肌炎等。【预防】1保持乐观情绪：绝大多数患者的预后是良好的。单纯 X 线有骨质增生者不一定出现症状。2合理的生活和工作方式：平时饮用牛奶（少量多次） ，多晒太阳，必要时补充钙剂。应调整劳动强度或更换导致症状加重的工种，消除或避免不利因素，如剧烈运动。3避免过度负荷：避免受累关节的过度负荷，肥胖者应减轻体重。膝和髋关节受累者应避免长时间站立、跪位和蹲位。4选择适当的鞋：老年人最好穿松软带后跟的鞋，鞋后跟高度以高出鞋底前掌2cm 左右为宜，老年人的鞋底还要稍大一些，必须有防滑波纹，以免摔倒。5使用辅助设施：可利用把手、手杖、护膝、步行器、楔形鞋垫（膝内翻或外翻者）或其他辅助装置，减轻受累关节的负荷。6辅助理疗：急性期以止痛、消肿和改善功能为主，慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。已做关节成形术和含有金属元件的关节禁用透热或超声疗法，以免深部灼热伤。7进行缓和的有氧运动：从小运动量开始，循序渐进。若锻炼后关节持续疼痛，应降低运动强度和时间。有氧运动包括关节运动和肌肉运动，以膝关节为例：关节运动可取坐位或卧位，行膝关节屈伸和旋转运动，每日 3 次左右。肌肉运动方法有两种：（1）取卧位，直抬腿达 35°左右，维持 5 秒，重复 20-30 次，每日 2-4 次。 （2）直立位向后伸下肢达 45°，维持 5 秒，重复 20-30 次，每日进行 2-4 次。不同病人应采取不同的锻炼方法：膝关节受累可进行游泳或散步，但颈椎骨关节炎不适于游泳，颈椎和腰椎受累者可行轻柔的颈和腰部活动，手受累者可做抓和握锻炼。8正确使用药物：可以选择对因治疗骨关节炎的氨基葡萄糖类药物。不宜滥用镇痛药，尤其对于有高血压、肝或肾功能受损患者应谨慎用药，以防发生不良反应。【保健】1患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯） ，减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等） ，关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度） ，肌力训练（如髋关节 OA 应注意外展肌群的训练）等。2物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。3行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4改变负重力线：根据 OA 所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。【西医治疗】骨关节炎是骨关节生理性退化的表现，尚无逆转或中止该病进展的药物。治疗的目的是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废。采用综合治疗，包括病人教育，药物治疗，理疗及外科手术治疗。1一般治疗宣传防病知识、保护关节：首先要让患者对该病有所认识，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重，避免关节机械性损伤。严重时应制动或石膏固定，以防畸形。减轻体重，使用把手、手杖以减轻受累关节负荷。与职业有关者，应调换工作。进行有关肌肉群的锻炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。物理疗法：热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等均可增强局部血液循环、缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状。牵引疗法对颈椎病神经根型患者效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根相邻的组织形成粘连，但须在专科医生指导下进行。推拿和中药：祖国医学的推拿、针灸治疗在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。中药帖剂可活血止痛，有时亦有良效。2药物治疗改善症状的药物：镇痛剂如对已酰氨基酚有镇痛作用，但抗炎作用弱。非甾体抗炎药（nonsteroid antinflaammatory trugs，NSAIDs）有抗炎止痛的特点，用药后可减轻关节疼痛，改善关节活动度。糖皮质激素：不宜全身用药，仅在对其他治疗无效，关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射。不宜反复使用。同一部位二次注射间隔时间至少在 3 个月以上。使用软骨保护剂：可缓解症状，维持和恢复关节功能。如聚氨基葡萄糖（gly-cosaminoglycan） 。黏弹性补充疗法（viscosupplementation ）：是向关节腔内注射大分子量的透明质酸（hyaluronic acid，HA）溶液，减轻滑膜炎症、软骨破坏，改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。3外科和关节镜下治疗根据病情采用关节镜下关节冲洗、骨软骨移植、软骨细胞或间质干细胞移植、关节畸形严重者，可采取截骨矫形术、关节破坏，功能障碍严重者可行关节置换。4其他治疗方法在 2001 年欧洲风湿病年会上，报道了同种软骨或骨髓干细胞移植术。自体软骨移植通常仅限于小于 2cm2 的关节软骨缺损，将股骨远端非承重部位截取的骨柱或自体软骨移植到股骨关节表面预先处理好的软骨缺损隧道中。采用基因治疗骨关节病也已经成为研究的重点。另外，鉴于骨关节炎的关键在于软骨再生，从上世纪 80 年代开始，利用锯峰齿鲛软骨粉促使人体关节再生的代替医疗开始在欧美日等先进国家盛行。所谓代替医疗，指的是在传统西医之外，并且其功效可以代替或补充西医作用的疗法。相比传统疗法手术风险大往往难以根治的不足，代替疗法更加趋于根本和安全。现在在欧洲，锯峰齿鲛软骨粉的萃取物已经被认定为关节药品，美国 OAM（替代医疗事务局）也把锯峰齿鲛软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本则直接应用于临床，并取得关节软骨再生的验证，为人类攻克骨关节炎带来了明亮的曙光【中医治疗】骨关节炎中医辨证分型治疗：一、湿热痹阻型临床表现：关节红肿热痛，特别是四肢小关节，口渴不欲饮，小便黄赤，舌红苔黄。分析：感受湿热之邪所致治法：清热祛湿，宣痹通络。方药：宣痹汤加味二、风邪偏胜临床表现：关节走蹿疼痛，痛无定处，以四肢小关节为