择期手术的术前管理及评估PDCA记录单

XX县第三人民医院医疗质量持续改进记录单年 度：XXXX年 科 室：医务科 编号：36-1 计 划 （Plan）1.监测目标择期手术的术前管理及评估2.预期目标对“择期手术的术前管理及评估”方式手术医师均知晓，对执行情况有监督3. 监测结果 问题叙述监测结果：部分手术医师对“围手术期管理制度”不熟悉，对执行情况监督不够。问题叙述：1.原“围手术期管理办法”过于陈旧，医院规定不符合当前实际。2.部分手术医师对“择期手术的术前管理及评估”方式不熟悉，沿袭行业惯例，不统一。3.院部、手术科室主任对“术前管理及评估”执行情况监督不够。4. 原因分析1.尚未修整、完善“围手术期管理办法”。2.对执行情况监督不够。5. 整改计划1.完善XX县第三人民医院围手术期管理办法2.组织专题学习围手术期管理办法3.加强对执行情况的监督。负责人：徐忠相 制定日期： XXXX.07 完成日期：XXXX.10实 施 (Do)1.参照我院原有围手术期管理办法及卫生部医院管理评价指南（试行）和有关治疗操作规范，于XXXX年7月份制定下发XX县第三人民医院围手术期管理办法。2.XXXX年7月中旬，医务科组织大外科、妇科及其他手术科室医师集体学习围手术期管理办法，提高“择期手术的术前管理及评估”的知晓率。3.医务科不定期检查执行情况。检查(Check)1.围手术期管理办法下发学习后，医务科要求手术科室与麻醉之间互相监督，对医师术前评估，麻醉师需给予监督。术前麻醉师需做术前访视。手术科室与麻醉科反映围手术期管理办法缺少工作流程，不利执行。2.医务科不定期检查，亦发现以上问题。术前管理麻醉师术前访视不规范。处理(Action)1. 针对围手术期管理办法缺少工作流程，计划下一阶段给予PDCA改进。2. 麻醉师术前访视不规范，要求麻醉科改进。XX县第三人民医院医疗质量持续改进记录单年 度：XXXX年 科 室：医务科 编号：36-2 计 划 （Plan）1.监测目标择期手术的术前管理及评估2.预期目标对“择期手术的术前管理及评估”方式手术医师均知晓，对执行情况有监督3. 监测结果 问题叙述监测结果：部分手术医师对“围手术期管理制度”不熟悉，对执行情况监督不够。问题叙述：1.手术科室与麻醉科反映围手术期管理办法缺少工作流程，不利执行。2.麻醉科术前访视不规范。4. 原因分析1.围手术期管理办法内未具体规定手术医师术前评估时间、麻醉师术前访视时间规定等。2.术前管理及评估步骤缺少流程。5. 整改计划1.根据围手术期管理办法制定围手术期管理流程。2.下发学习及执行围手术期管理办法。3.对制度及流程的执行情况进行监督。负责人：徐忠相 制定日期： XXXX.07 完成日期：XXXX. 10实 施 (Do)1. 根据围手术期管理办法及上级医院工作流程，与手术科室主任商量制定围手术期管理流程。尤其将术前管理及评估工作、注意点作出规定。2. XXXX年07月下旬，周会下发围手术期管理流程，并短信提醒，要求次日晨会组织学习。3. 将围手术期管理流程纳入应知应会手册，要求手术医师提高知晓率。4. 院部多次组织对制定及流程的知晓率，执行情况进行检查。检查(Check)院部多次检查：XXXX.7.15对外科3个科室检查发现知晓率约75%，良好执行率50%， 存在问题：术前讨论不规范，术前检查未完成前下达择期手术医嘱，术前检查不全面等。处理(Action)1. 多次检查并及时反馈整改，于XXXX.8.19再次检查发现知晓率92.3%，良好执行率91.7%.医师对择期手术的术前管理已基本知晓，执行情况良好。2. 规范化，将围手术期管理办法与流程编入医院规章制度集P63-68。.3. 目前无需下一轮PDCA改进。院部将继续对制定及流程的执行情况进行监督。