微创外科医疗质量控制标准（医疗质量控制标准）

微创外科医疗质量控制标准 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 一、 学科建设 学科要求有明确定位 配备 专业医护人员 () 【级指标】 () 有微创外科学科建制 收治微创外科常见病、 多发病患者 () 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务 专业人员基本满足工作需要 () 熟悉并掌握微创外科相关疾病规范化诊断和治疗技术 () 有学科发展长期规划 与医院总体规划和发展方向一致 有年度工作计划、 具体实施方案 实施目标管理 【级指标】 符合 “” 并 () 微创外科独立设置 设立诊疗小组 () 医护岗位职责明确 支持措施有力 定期考核 () 省级/ 市级重点学科 【级指标】 符合 “” 并 () 设立微创外科重症患者诊疗单元 专为患者提供药物治疗、 心理康复和健康教育 促进患 早日恢复运动和饮食 () 国家级重点学科 查 阅 相 关 资 料、 现 场 抽 查、 核实 微创外科诊疗小组人员合理 组成 对各级人员资质有硬性要 求 () 【级指标】 () 科主任应由副主任医师职称 (三级医院为主任医师职称) 人员担任 () 诊疗小组其他成员应具有本科及以上学历 (二级医院可为专科) 【级指标】 符合 “” 并 () 诊疗小组负责人由副主任医师职称 (二级医院科为中级职称) 人员担任 () 小组其他成员应具有硕士及以上学历 (二级医院可本科学士) 【级指标】 符合 “” 并 () 诊疗小组负责人由主任医师担任 (二级医院为副主任医师) () 小组其他成员中应有硕士学历 (二级医院可为本科) 查阅专业人员 花名册及专业人事 档案 现场核实 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 实行手术分级管理 确保手 术质量 () (详见附件 ) 【级指标】 实行手术四级管理制度 【级指标】 符合 “” 并 建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范 责任到每一位医师 有定期能力评价与再授权 的机制 严禁未经授权越级手术 【级指标】 符合 “” 并 特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、 医教处、 院长三级评审制度 查阅专业人员 花名册及专业人事 档案 现场核实 质量管理工作有计划、 考 核、 改进 () 【级指标】 () 有科室质量考核标准或细则 与医院质量监管职能部门要求相一致 () 科室有门诊年度医疗质量工作计划 【级指标】 符合 “” 并 () 建立科室质量管理小组 定期召开专题会议 () 设专职人员负责医疗质量管理 有考核记录 () 医疗质量工作计划切实落实 【级指标】 符合 “” 并 从院级和科级层面体现对质量考核落实的成效有评价与再改进的具体措施 查 阅 相 关 资 料、 记录 人员访 谈 现场核实 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 建立统一规范的核心制度 () 【级指标】 建立统一规范并具有学科特点的首诊负责制、 三级医师查房制度、 危重病人抢救制度、 会诊制 度、 病历书写规范与管理制度、 医师交接班制度、 知情同意制度、 转诊制度、 查对制度、 输血制度、 分级护理制度等并良好遵守 【级指标】 符合 “” 并 建立统一规范并具有学科特点的抗菌素药物临床应用管理制度 疑难、 危重、 死亡病例讨论制 度 安全不良事件案例成因分析及讨论制度、 不良事件报告制度等并良好落实 【级指标】 符合 “” 并 建立统一规范并具有学科特点的患者管理制度 (登记、 上报、 随访)、 医疗安全管理措施、 应急 管理制度、 应急预案、 住院逾期 天患者管理与评价制度等 相关记录清晰 落实演练 优质护理 服务落实 建立并体现持续改进机制 查阅资料、 记 录实 地 抽 查 核实 建 立 危 急 值 报 告 制 度 () (详见附件 ) 【级指标】 () 危急值报告涉及临床及医技各科 () 建立本院的危急值报告项目及报告范围 () 建立本院的危急值报告程序 【级指标】 符合 “” 并 () 医技科室发现危急值情况时 必须按报告程序第一时间通知临床科室 并作好相关记录 () 临床科室在接获危急值报告时 必须立即按规定给予相应处置 并作好记录 () 医院必须建立危急值报告登记制度 各科室根据制度须建立危急值报告登记本 () 医教部、 护理部、 质管办应加大危急值报告制度执行情况的督查 【级指标】 符合 “” 并 医教部应每年组织一次危急值报告工作的评估 不断完善危急值项目 进一步确定危急值项目的 界限值 查阅资料、 记 录实 地 抽 查 核实 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 二、 学科质量管理 关键流程、 技术规范管理 【级指标】 () 科室有 普通外科疾病诊疗指南 (最新) () 有明确的患者接诊流程 明确流程各环节内容与要求 限时办理 【级指标】 符合 “” 并 () 医、 护人员对 普通外科疾病诊疗指南 (最新) 的知晓率并掌握 () 患者接诊流程管理切实落实 【级指标】 符合 “” 并 () 医、 护人员对 普通外科疾病诊疗指南 (最新) 的知晓率 并良好遵循 () 患者接诊流程管理有院级职能部门和科室监管 持续改进有成效 查 阅 相 关 资 料现 场 抽 查 考核 落实阑尾切除、 胆囊切除、 腹 股 沟 疝 等 重 点 病 种 管 理 () 【级指标】 () 科室有重点病种诊疗规范 有操作流程、 开展常规治疗 () 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓 依从率 【级指标】 符合 “” 并 () 重点病种诊疗规范、 操作流程有效落实 有监管 () 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率 【级指标】 符合 “” 并 () 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率 () 能在常规治疗的基础上开展微创治疗 (三级医院必备) 查阅资料 现 场核实 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 急危重抢救管理 建立相应 通道及多学科综合诊疗措施 抢 救成功率持续提高 () 【级指标】 () 落实首诊负责制 急危重症患者实行 “先抢救、 后付费” () 落实急会诊制度 保障急危重症患者得到及时救治 () 建立急危重症患者抢救协作协调机制 保障患者优先收住入院 保障患者得到连贯抢救治 疗 保持绿色通道畅通 () 建立微创外科突发疾病的急诊服务流程 () 有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序 并落实 【级指标】 符合 “” 并 () 急诊外科与微创外科住院部抢救单元格局符合快捷流程特点 满足绿色通道要求 () 抢救预案及流程符合专科规范 () 对危重患者多学科联合会诊切实落实 () 危重抢救工作由副主任医师职称以上人员主持与负责 () 急救培训有方案并有效落实 () 急危重抢救成功率 【级指标】 符合 “” 并 对急救质量进行追踪与成效评价 持续改进 查阅资料 实 地核查 控制患者平均住院日 住院 时间超过 天的患者进行管理 与评价 () 【级指标】 () 科室对出院患者平均住院日有明确的要求 () 有缩短平均住院日的具体措施 () 对住院时间超过 天的患者进行管理与评价 () 三级医院平均住院日 天 二级医院平均住院日 天 【级指标】 符合 “” 并 () 科室相关管理人员与医师知晓缩短平均住院日的要求 并落实各项措施 () 应用 “临床路径” 缩短患者平均住院日 () 将住院时间超过 天的患者作大查房重点 有评价分析记录 【级指标】 符合 “” 并 () 二级医院平均住院日 天 三级医院平均住院日 【级指标】 符合 “” 并 () 医院信息部门为病案首页项目提供信息支持服务 () 上述工作进行追踪与成效评价 有持续改进 查 阅 资 料 核 实 实地核查 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 临床用药与各项制度相符 同时控制药占比 () 【级指标】 () 临床药物治疗遵循合理用药原则、 药品说明书、 临床诊疗指南及 “临床路径” 等相关规定 与程序 () 医师处方符合 处方管理办法 相关要求的制度与程序 () 开展处方点评 促进合理用药 () 建立并遵循 “抗菌药物临床应用和管理实施细则”、 “抗菌药物分级管理制度” () 药占比控制在 【级指标】 符合 “” 并 () 有控制超出药品使用说明书用药的管理规定与审核程序 () 每年开展 项以上药物临床应用专项评价 () 建立并遵守 “抗菌药物临床应用的监测管理与评价制度” () 药占比控制在 【级指标】 符合 “” 并 () 对上述工作进行追踪与成效评价 有持续改进 () 药占比控制在 查阅相关资料 核实、 现场抽查 风险预案 【级指标】 () 气肿: 如出现皮下气肿术中可穿刺放气 术后发现局限皮下气肿无需处理 天左右可吸收 () 气胸: 较少见 患者出现呼吸困难、 发绀、 患者呼吸音减弱、 甚至纵隔移位 一旦发生气 胸立即停止充气 穿刺针在原位排出胸腔气体 () 气体栓塞: 发生率极低 一旦发生却是致命的 少量的 气体进入可自行吸收或排出 一旦发生栓塞应立即停止手术 将患者取左侧卧位 吸氧 注射地塞米松 一般可迅速缓解 () 高碳酸血症和酸中毒: 多在术中监护发现 分压升高 氧饱和度下降 严重者心排出 量锐减 此刻应立即查明原因 同时增加机械通气 但 排出不宜过速 密切监护患者生命体征 直至 分压和氧饱和度恢复正常 方可进一步手术或送患者离开手术间 () 术后肩痛: 一般认为与残余 气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关 大约 天后可缓 解 术毕需充分排出残余气体 () 损伤: 包括皮肤、 血管、 肠管、 大网膜、 膀胱、 输尿管等的损伤 如腹壁表浅血管的损伤 需彻底止血 如大血管的损伤应立即开腹 勇 无损伤线 “” 字缝合血管 严重者需血管外科重 建 如大网膜血管出血多通过双极电凝或腹腔内缝合止血 很少开腹止血 查阅相关资料 核实、 现场抽查 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 风险预案 () 出血: 术中出血常因血管损伤止血不彻底 如发生需找到出血点止血 如不能止血彻底需 开腹止血 () 术后并发症: 如出现恶心 呕吐大多可耐受 必要时可给予镇吐药物 术后腹胀排出脏器 损伤因素主要与腹腔残余气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关 术后缓解患者心理压力 翻身 并尽 早下床活动 术后感染发生率较低 应严格按照无菌操作 术毕可针对腹腔感染病灶给予含抗生素的 生理盐水冲洗腹腔 术后放置引流管 切口疝预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排净 将 腹膜关闭完全 术后粘连多因手术创面较大术后创面加用防粘连剂 可减少术后粘连 () 腹腔镜手术中专开腹: 若出现膀胱、 输尿管、 胃肠及血管损伤后多行中转开腹 如腹腔粘 连严重 需中转开腹 查阅相关资料 核实、 现场抽查 三、 临床路径管理 建立临床路径管理机制 推 进临床路径管理符合规范要求 () 【级指标】 () 根据 临床路径管理指导原则 (试行) 遵循循证医学原则 结合本院实际筛选病种 制定本科室临床路径实施方案 () 有临床路径诊疗指南、 操作规范以及质量管理方案 () 医院层面有临床路径管理委员会 有临床路径实施规划并履行职责 科室有临床路径实施 评价小组并制订和履行相应的职责 () 有推进临床路径实施的制度措施 并组织落实 () 相关人员知晓本岗位临床路径工作流程 () 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、 加强质量管理的重要内容 () 医院有指定的职能部门负责临床路径整体管理工作 【级指标】 符合 “” 并 () 开展临床路径的病种选择符合卫生行政部门相关要求 () 医院职能部门、 科室临床路径实施评价小组对临床路径和单病种诊疗规范管理的执行情况 定期检查分析 及时反馈 持续改进 () 医疗、 护理、 医技、 药学等相关科室职责、 分工明确 建立多部门协调机制 落实岗位责 任制 【级指标】 符合 “” 并 () 开展临床路径病种数、 符合进入临床路径患者入组率、 入组后完成率符合卫生行政部门 要求 () 有完整的临床路径管理资料 () 有信息化支持临床路径管理 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 临床路径细则 临床路 径 及 单 病 种 质 量 控制 () 单病种控制 () 临床路径质量控制 ()